便秘中医诊疗专家共识 [复制链接]

便秘中医诊疗专家共识意见()

作者：沈洪,张露,叶柏

关键词：便秘中医诊疗专家共识

便秘是临床常见病、多发病。流行病学调查及回顾性研究显示,我国老年人便秘患病率为18.1%,儿童患病率为18.8%,均显著高于一般人群的8.2%;农村人口患病率为7.2%,显著高于城市人口的6.7%[1]。中医药治疗便秘积累了丰富的临床经验,如《伤寒论》创立了蜜煎导法,所记载的麻子仁丸至今仍在临床广泛应用,取得了较好的疗效。年中华中医药学会公布了《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》[2],年中华中医药学会脾胃病分会公布了《慢性便秘中医诊疗共识意见》[3],促进了便秘中医药诊治规范的完善。随着便秘临床研究的不断深入,有必要对既往的共识意见进行更新。

中华中医药学会脾胃病分会于年8月在合肥牵头成立了《便秘中医诊疗专家共识意见》起草小组。小组成员依据循证医学的原理,广泛搜集循证资料,并先后组织国内脾胃病专家就便秘的证候分类、辨证治疗、诊治流程、疗效标准等一系列关键问题进行总结讨论,形成本共识意见初稿,并按照国际通行的德尔斐法进行了3轮投票。年9月,于重庆进行了第1次投票,并根据专家意见,起草小组对本共识意见进行了修改。年12月,在北京进行了第2次投票。年6月,中华中医药学会脾胃病分会在厦门召开核心专家审稿会,来自全国各地的20余名脾胃病学知名专家对本共识意见(草案)进行了第3次投票,并进行了充分的讨论和修改。年7月在哈尔滨第28届全国脾胃病学术会议上,专家们再次进行讨论、修改和审定,并于年9月在北京召开了专家定稿会议,完成了本次共识意见的制定。表决选择:①完全同意;②同意,但有一定保留;③同意,但有较大保留;④不同意,但有保留;⑤完全不同意。如果2/3的人数选择①,或85%的人数选择①+②,则作为条款通过。现将全文公布如下,供国内外同道参考,并冀在应用中不断完善。

1概述

1.1概念

便秘指排便次数减少(每周排便3次),粪便干硬难下,或粪质不干但排便困难。《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》[2]指出便秘为每周排便3次,无稀便,大便硬结或呈团块,或排便费力,或有排便不尽感,或排便时需用手法协助。

《中国慢性便秘诊治指南(,武汉)》[4]指出便秘的主要临床表现为排便次数减少,粪便干硬和(或)排便困难。排便次数减少指每周排便少于3次;排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便。

罗马Ⅳ诊断标准[5-6]将便秘描述为:排便为硬粪或干球粪,排便费力,排便有不尽感,排便时有肛门直肠梗阻/堵塞感,及排便需要手法辅助。

1.2中医病名

便秘的中医病名除“便秘”外,尚有“后不利”“大便难”“脾约”“秘结”等病名,其治疗经验可供临床参考。便秘之症首见于《*帝内经》,其称便秘为“后不利”“大便难”。汉代张仲景所著《伤寒杂病论》称便秘为“脾约”。《景岳全书·秘结篇》将便秘分为阳结、阴结。而“便秘”一名首见于清代沈金鏊所著《杂病源流犀烛》,并沿用至今。

1.3鉴别诊断

便秘既可作为功能性疾病独立存在,也可作为症状见于多种器质性疾病,临床应注意鉴别诊断。常见引起便秘的器质性疾病有[4,7]:结直肠肿瘤、肠腔梗阻或狭窄、肛裂、内痔、直肠脱垂、肛周脓肿等消化系统疾病;脊髓损伤、多发性硬化症、帕金森病、脑卒中、脑肿瘤、自主神经病变、强直性肌营养不良、淀粉样变性等神经系统及肌肉疾病;糖尿病、高钙血症、低钾血症、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能亢进、嗜铬细胞瘤等内分泌和代谢性疾病。

常见表现为便秘的功能性疾病则主要包括便秘型肠易激综合征、功能性便秘、阿片剂诱导型便秘、功能性排便障碍(排便推进力不足、不协调性排便)等[8]。

1.4相关检查手段

临证应综合病史、症状、体征,对高危人群应重视影像学和结肠镜检查。注意分析便秘的原因,如体育运动,精神心理因素,纤维素摄入,是否服用导致便秘的药物(阿片类药物、精神类药物、抗痉挛剂、抗胆碱能药物、多巴胺能药物、钙通道拮抗剂、胆汁酸结合类药物、非甾体抗炎药、钙剂和铁剂等),是否存在器质性疾病等,判断患者的全身状况。

大便隐血应作为便秘患者的常规检查和定期随诊项目。对年龄40岁,有便血、大便隐血试验阳性、贫血、消瘦等报警征象的便秘患者,应行必要的实验室、影像学及肠镜检查,及时发现肠道器质性疾病。

2病因病机

2.1病因

便秘的病因主要有饮食不节、情志失调、久坐少动、劳倦过度、年老体虚、病后产后、药物所致等,部分患者与先天禀赋不足有关[9]。过食肥甘厚腻,可致胃肠积热,大便干结;恣食生冷,可致阴寒凝滞,腑气不通。思虑过度,或久坐少动,致使气机郁滞,腑失通降。劳倦过度、年老体虚或病后产后,气血亏虚,气虚则大肠传送无力,血虚则肠道失于濡润,大肠传导失司。屡用苦寒泻下药物,则耗伤阳气,肠道失于温煦。部分患者与先天禀赋不足有关。

2.2病位

便秘的病位在大肠,与肺、脾(胃)、肝、肾诸脏腑的功能失调相关[10-11]。“大肠者,传导之官,变化出焉”,故本病病位主要在大肠。导致大肠传导失司的原因很多,肺与大肠相表里,肺失宣降,则大肠传导无力;脾虚运化失常,则糟粕内停;胃热炽盛,耗伤津液,则肠失濡润;肝气郁结,气机壅滞,或气郁日久化火伤津,则腑失通利;肾主水而司二便,肾阴不足,肠道失濡;肾阳不足,失于温通,亦可发为本病。

2.3病机

便秘的基本病机为大肠通降不利,传导失司。阳明燥热伤津、气滞腑失通降、寒邪凝滞肠腑、气虚推动无力、血虚肠道失荣、阴虚肠失濡润、阳虚肠失温煦[11]。除上述病理因素、基本病机外,亦有湿、瘀所致的湿秘和瘀血秘。瘀血秘是多种因素共同作用的结果,湿秘如张景岳所云:“再若湿秘之说,湿则岂能秘,但湿之不化,由气之不行耳,气之不行,即虚秘也,亦阴结也”。

2.4病性

病理性质可概括为寒、热、虚、实四个方面,寒热虚实之间常相互兼夹或转化[12-13]。如肠道积热,久延不愈,津液渐耗,肠失濡润,病情可由实转虚;气血不足,运化失健,饮食停滞,胃肠积热,则可由虚转实。屡用苦寒泻下,耗伤阳气,阳虚不能温通,可由热转寒;寒凝日久,郁而化热伤阴,则可由寒转热;病情日久,又可见寒热虚实夹杂之象。

3辨证分型

3.1热积秘

主症:①大便干结;②腹胀或腹痛。次症:①口干;②口臭;③面赤;④小便短赤。舌脉:舌红苔*,脉滑。

3.2寒积秘

主症:①大便艰涩;②腹中拘急冷痛,得温痛减。次症:①口淡不渴;②四肢不温。舌脉:舌质淡暗、苔白腻,脉弦紧。

3.3气滞秘

主症:①排便不爽;②腹胀。次症:①肠鸣;②胸胁满闷;③呃逆或矢气频。舌脉:舌暗红、苔薄,脉弦。

3.4气虚秘

主症:①排便无力;②腹中隐隐作痛,喜揉喜按。次症:①乏力懒言;②食欲不振。舌脉:舌淡红、体胖大或边有齿痕、苔薄白,脉弱。

3.5血虚秘

主症:①大便干结;②排便困难;③面色少华。次症:①头晕;②心悸;③口唇色淡。舌脉:舌质淡、苔薄白,脉细弱。

3.6阴虚秘

主症:①大便干结如羊矢;②口干欲饮。次症:①手足心热;②形体消瘦;③心烦少眠。舌脉:舌质红、有裂纹、苔少,脉细。

3.7阳虚秘

主症:①大便干或不干,排出困难;②畏寒肢冷。次症:①面色白;②腰膝酸冷;③小便清长。舌脉:舌质淡胖、苔白,脉沉细。

证候诊断:具备主症2项、次症2项,参考舌脉,即可诊断。

4临床治疗

4.1治疗目标

便秘临床治疗目标为缓解症状,恢复正常的排便功能,改善患者的生活质量

4.2区分功能性便秘和器质性便秘

器质性便秘者,应积极治疗原发病;饮食因素所致者,应及时调整饮食结构;药物所致者,应酌情停用或者调整相关药物。

4.3以恢复肠腑通降为要

针对病情的寒热虚实采取相应的治疗方法,实者泻之,虚者补之。分而言之,积热者泻之使通,气滞者行之使通,寒凝者热之使通,气虚者补之使通,血虚者润之使通,阴虚者滋之使通,阳虚温之使通。

4.4区分便秘病程的长短、虚实的主次

对于病程短,证候属实者,可直接采取通下的方法;病程长,反复不愈,虚实夹杂者,应注意在辨证施治的基础上联合使用多种治疗方法。如在行滞通腑的基础上,联合宣肺导下、益气运脾、养血润肠、滋阴润燥、温补肾阳等治法,旨在调节脏腑功能、气血阴阳,恢复气机的升降出入[13-14]。

4.5在辨证施治的基础上适当选用具有泻下作用的药物

非病情急骤者,慎用峻下药;体壮证实者,可选用大*、番泻叶、芦荟等泻下药,但应中病即止,不宜久用,以防损伤正气;慢性便秘者,应结合患者的气血阴阳不足,选用具有相应作用的润下药;因便秘多伴有肠腑气机郁滞,故理气行滞应贯彻始终[15]。

4.6辨证施治4.6.1热积秘/p>

治法:清热润下;主方:麻子仁丸(《伤寒论》);药物:火麻仁、芍药、杏仁、大*、厚朴、枳实。加减:大便干结难下者,加芒硝、番泻叶;热积伤阴者,加生地、玄参、麦冬。

4.6.2寒积秘/p>

治法:温通导下;主方:温脾汤(《备急千金要方》);药物:大*、人参、附子、干姜、甘草、当归、芒硝。加减:腹痛如刺,舌质紫暗者,加桃仁、红花;腹部胀满者,加厚朴、枳实。

4.6.3气滞秘/p>

治法:行气导滞;主方:六磨汤(《世医得效方》);药物:槟榔、沉香、木香、乌药、枳壳、大*。加减:忧郁寡言者,加郁金、合欢皮(花);急躁易怒者,加当归、芦荟。

4.6.4气虚秘/p>

治法:益气运脾;主方芪汤(《金匮翼》);药物:炙*芪、麻子仁、陈皮、白蜜。加减:乏力汗出者,加*参、白术;气虚下陷脱肛者,加升麻、柴胡;纳呆食积者,可加莱菔子。

4.6.5血虚秘/p>

治法:养血润肠;主方:润肠丸(《沈氏尊生书》);药物:当归、生地、火麻仁、桃仁、枳壳。加减:头晕者,加熟地、桑椹子、天麻;气血两虚者,加*芪、生白术。

4.6.6阴虚秘:

治法:滋阴润燥;主方:增液汤(《温病条辨》);药物:玄参、麦冬、生地*。加减:大便干结者,加火麻仁、杏仁、瓜蒌仁;口干者,加玉竹、石斛;烦热少眠者,加女贞子、旱莲草、柏子仁。

4.6.7阳虚秘:

治法:温阳泻浊;主方:济川煎(《景岳全书》);药物:当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳。加减:腹中冷痛者,加肉桂、小茴香、木香;腰膝酸冷者,加锁阳、核桃仁。

4.7常用中成药4.7.1麻仁丸:

润肠通便。用于肠热津亏所致的便秘。

4.7.2麻仁软胶囊:

润肠通便。用于肠燥便秘。

4.7.3麻仁润肠丸:

润肠通便。用于肠胃积热,胸腹胀满,大便秘结。

4.7.4通便宁片:

宽中理气、泻下通便。用于实热便秘。

4.7.5枳实导滞丸:

消积导滞、清利湿热。用于饮食积滞、湿热内阻所致的脘腹胀痛、不思饮食、大便秘结。

4.7.6清肠通便胶囊:

清热通便,行气止痛。用于热结气滞所致的大便秘结。

4.7.7四磨汤口服液:

顺气降逆,消积止痛。用于中老年气滞、食积证。

4.7.8厚朴排气合剂:

行气消胀,宽中除满。用于腹部非胃肠吻合术后早期肠麻痹等。

4.7.9芪蓉润肠口服液:

益气养阴、健脾滋肾、润肠通便。用于气阴两虚,脾肾不足,大肠失于濡润而致的便秘。

4.7.10滋阴润肠口服液:

养阴清热,润肠通便。用于阴虚内热所致的大便干结、排便不畅。

4.7.11苁蓉通便口服液:

润肠通便。用于老年便秘,产后便秘。

4.7.12便通胶囊:

健脾益肾、润肠通便。用于脾肾不足、肠腑气滞所致的便秘。

4.8灌肠疗法

常用药物:实证者,可选大*、芒硝;虚证者,可选用当归、桃仁、火麻仁等。也可在辨证基础上选用中药复方煎剂灌肠。操作方法:将药物加沸水~mL,浸泡10min(含芒硝者搅拌至完全溶解)去渣,药液温度控制在40℃,灌肠。患者取左侧卧位,暴露臀部,将肛管插入10~15cm后徐徐注入药液,保留30min后,排出大便,如无效,间隔3~4h重复灌肠。

4.9针灸疗法

针刺主穴多选用天枢、大肠俞、支沟、上巨虚等穴。热积秘可加刺合谷、曲池、内庭;气滞秘可加刺中脘、太冲;寒积秘可加刺关元;气虚秘加针脾俞、胃俞、肺俞、气海;阴虚秘、血虚秘可加足三里、三阴交;阳虚秘可艾灸神阙、关元。耳穴压豆常选用胃、大肠、直肠、交感、皮质下、三焦等穴位[16-17]。针刺手法的选择:实证便秘,以泻法为主,强刺激,腹部穴位如天枢等,以局部产生揪痛感为宜;虚证便秘,针刺手法以补法为主,轻刺激,以局部得气为宜,可加用温针灸或者灸盒悬灸,以热感向皮下组织渗透为佳。

4.10敷贴疗法

敷贴药物的选择:①实证便秘:中药组方可包含:大*、芒硝、甘遂、冰片等。穴位:神阙。②虚证便秘:中药处方可包含肉桂、大*、丁香、木香、*芪、当归等。敷贴穴位的选择:虚证便秘及实证便秘皆可选用神阙穴,此外可根据证候不同选用相应的背部俞穴。如实证便秘可选膈俞、脾俞、胃俞、三焦俞、大肠俞等;虚证便秘可选肺俞、膈俞、脾俞、肾俞、关元俞等。敷贴时间及疗程:每日1次,每次6~8h,3~5天为1个疗程。

4.11诊疗流程(见图1)

5疗效评价

便秘的疗效评价包括中医证候疗效评价、主要症状的记录与评价、平均每周完全自发排便次数、肠动力及肛门直肠功能评价、生活质量评价等。临床研究中应根据主要研究目的的不同,选择主要疗效指标与次要疗效指标。

5.1主要症状的记录与评价[18-19]

包括:①粪便性状;②排便费力;③排便时间;④下坠、不尽、胀感;⑤排便频率;⑥腹胀。粪便性状参考Bristol粪便分型标准[18]:Ⅰ型,坚果状硬球;Ⅱ型,硬结状腊肠样;Ⅲ型,腊肠样,表面有裂缝;Ⅳ型,表面光滑,柔软腊肠样;Ⅴ型,软团状;Ⅵ型,糊状便;Ⅶ型,水样便。Ⅳ~Ⅶ型,记0分;Ⅲ型,记1分;Ⅱ型,记2分;Ⅰ型,记3分。评分标准见表1。

5.2中医证候疗效评定标准

采用尼莫地平法计算:疗效指数=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×%,分为临床痊愈、显效、有效、无效4级。①临床痊愈:主要症状、体征消失或基本消失,疗效指数≥95%;②显效:主要症状、体征明显改善,70%≤疗效指数95%;③有效:主要症状、体征明显好转,30%≤疗效指数70%;④无效:主要症状、体征无明显改善,甚或加重,疗效指数30%。

5.3平均每周自发完全排便次数(SCBM)[20]

只有患者认为完全排空感觉的自主排便才称为自发完全排便。SCBM≥3次可视为正常排便。

5.4肠道动力、肛门直肠功能评价5.4.1结肠传输试验:

随标准餐顿服不透X线的标记物后,于48h时拍摄腹部X线片1张,若48h时大部分标记物在乙状结肠以上,可于72h时再摄片1张,根据标记物的分布计算结肠传输时间和排出率,判断是否存在结肠传输延缓、排便障碍。

5.4.2肛门直肠测压:

能评估肛门直肠动力和感觉功能,监测用力排便时盆底肌有无不协调收缩、是否存在直肠压力上升不足、是否缺乏肛门直肠抑制反射、直肠感觉阈值有无变化等。

5.4.3排粪造影:

通常采用X线法,将一定剂量的钡糊注入直肠,模拟生理性排便活动,动态观察肛门直肠的功能和解剖结构变化。

5.4.4球囊逼出试验:

可反映肛门直肠对球囊(可用水囊或气囊)的排出能力,正常人可在60s内排出球囊。

5.4.5其他:

肛门测压结合腔内超声检查能显示肛门括约肌有无局部张力缺陷和解剖异常;盆底肌电图可通过记录盆底肌肉在静息、排便状态下的电活动变化来了解盆底肌、耻骨直肠肌、外括约肌等横纹肌的功能状态,及其支配神经的功能状态。临床可选用1或2种进行疗效评价。

5.5生存质量

目前与便秘患者生存质量相关的特异性测定量表有便秘评估量表(CAS)、神经源性肠功能障碍评分(NBDscore)、便秘患者生存质量自评量表(PAC-QOL)和便秘症状问卷(PAC-SYM),其中PAC-SYM和PAC-QOL应用较广。PAC-SYM包括粪便形状、直肠症状、腹部症状3个维度,共12个条目,用以评价便秘相关症状。PAC-QOL[21]已由MapiResearchTrust开发为中文版,量表共28个条目,涉及患者生理、社会心理、担忧、满意度等方面内容。

6预防调摄

6.1注意调整饮食结构,增加纤维素和水分的摄入

应定时定量进餐,勿过食辛辣厚味或饮酒无度,避免食物过于精细,多吃富含膳食纤维的食物,推荐每日摄入膳食纤维25~35g[22],每日饮水1.5~2.0L[23]。

6.2建立良好的排便习惯,每日主动排便,控制排便时间

建议在晨起或早餐后2h内尝试排便,逐步建立直肠排便反射。排便时集中注意力,每次排便时间不能太长,摒弃临厕时读书看报的习惯[24]。

6.3适当运动锻炼

适当加强身体锻炼,特别是腹肌的锻炼。老年人的锻炼方式以轻量、适度为宜,可选择散步、太极、做操等。

6.4保持心情舒畅,避免不良情绪的刺激,必要时可给予心理治疗

合并精神心理障碍、睡眠障碍者应给予心理指导和认知治疗。合并明显心理障碍者,可予抗抑郁焦虑药物治疗。存在严重精神心理异常者,应转至精神心理科接受专科治疗[25]。

6.5定期监测肝功能

避免大量或长期服用蒽醌类刺激性泻药,部分蒽醌类泻药有药物性肝损伤风险,需定期监测肝功能。大*、番泻叶、芦荟、决明子、何首乌等蒽醌类泻药是目前公认的引起结肠黑变病的主要因素[26],部分蒽醌类泻药如何首乌有导致肝功能损伤的风险,服药过程中需定期检查肝功能。