一、病例介绍：患者赵某，男性，71岁，主因间断乏力、纳差33年，发现肝占位8年余于-2-30收入院。患者年出现乏力、纳差，多次外院查HBsAg、HBeAg阳性，肝功ALT50-u/L，间断保肝治疗。年出现腹胀、双下肢浮肿，化验HBsAg阳性、HBeAg阴性，HBVDNA阳性，Scr90umol/l,B超示：肝硬化，腹水，胃镜示食道胃底静脉曲张，诊为「肝炎肝硬化活动性失代偿乙型」，外院予阿德福韦酯抗病毒1月后病毒转阴。年我院查血Scrumol/l,换用拉米夫定mgqd抗病毒，3月后HBVDNA＜5E+2copies/ml，血Scrumol/l。年3月腹部增强CT:肝右叶3cm结节，肝癌可能性大，经肝动脉造影确诊肝癌，行肝动脉化疗栓塞术和肝癌射频消融术。年4月查HBVDNA定量1.4E+3IU/ml，HBVDNA序列示拉米夫定和恩替卡韦耐药位点MI阳性，血肌酐umol/L,改为服用富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）mgQd抗病毒。年7月进口HBVDNA＜20IU/ml,血肌酐-umol/L。期间复查腹部核磁：肝癌介入术后，可见治疗后病灶周围强化，间断行肝动脉化疗栓塞术。期间查尿β2微球蛋白时有升高，提示肾小管早期损伤，因耐药及药物不可即性等原因，无法更换治疗，在金水宝护肾及严密监测eGFR、血肌酐、血尿素氮情况下，继续服TDF抗病毒治疗。年12月5日为复查评估肿瘤进展入院。既往2型糖尿病、糖尿病周围神经病变、右眼糖尿病视网膜病变病史，应用胰岛素控制血糖。否认其他病史、饮酒史、手术外伤史、输血史、过敏史。查体：T36.4℃，P80次/分，R20次/分，BP/70mmHg。神志清楚，肝病面容，皮肤巩膜无*染，肝掌阴性，蜘蛛痣阴性。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部饱满，全腹无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝、脾、胆囊未触及，Murphy征阴性，肝区叩痛阴性。移动性浊音可疑。双下肢色素沉着，双下肢轻度凹陷性水肿，病理征阴性。入院诊断：肝炎肝硬化活动性失代偿乙型原发性肝癌。
二、诊治过程：年12月入院后完善检查：ALT15.6u/l,AST26.3u/l,Tbil17umol/l,ALB34g/l,血磷0.76mmol/L（正常值0.85-1.51mmol/L），血钙1.96mmol/l。BuN8.9mmol/L，血肌酐.6umol/l，eGFR36ml/min/1.73m2，尿常规:未见明显异常，尿蛋白阴性，红细胞0p/HPF,白细胞0p/HPF。HBVDNA＜20IU/ml。入院后查骨密度示：骨质疏松。停用用TDF，换用富马酸丙酚替诺福韦（TAF）治疗至今。年6月14日复查HBVDNA未检测到，ALT14u/l,AST25u/l,Tbil14umol/l,ALB36g/l,血磷1.14mmol/L，血钙2.11mmol/l。BuN8.1mmol/L，血肌酐.6umol/l，eGFR58ml/min/1.73m2。
分析病情：患者老年男性，乙肝肝硬化基础，糖尿病多年，已出现糖尿病视网膜病变，糖尿病和慢乙肝均为慢性肾功能不全的高危因素。肝病方面，为核苷经治患者，最初应用阿德福韦酯过程中出现血肌酐升高，换用拉米夫定后肾功有所恢复。因出现MI变异，换用TDF抗病毒治疗，获得得病毒、生化血应答，肾功处于正常高限。年12月因肾功恶化改用TAF抗病毒，换用4月后复查仍处于病毒学、生化学应答良好，但血肌酐及eGFR明显恢复。
三、点评：本病例特点：1抗病毒治疗开始晚，患者发展至乙肝肝硬化才开始抗病毒治疗。2乙肝肝硬化基础上，发展至肝癌风险高。3患者初始抗病毒治疗年龄60岁，具有多年糖尿病病史、慢乙肝等可能引起慢性肾损害的基础疾病。该患者年初始治疗时已处于乙肝肝硬化，失代偿期，当时外院选用阿德福韦酯。近几年国外指南已明确建议初始治疗，不能应用干扰素的患者，首选ETV\TDF、TAF。4患者为核苷经治，多种抗病毒药物均使用过，曾出现MI位点变异，TDF可以获得病毒学应答，但血肌酐进行性上升，换用TAF单药后仍取得病毒学应答，但肾、骨副反应明显减轻。5患者血肌酐上升的原因，可能与老龄、慢性HBV感染、长期糖尿病有关，也可能与核苷（酸）类似物应用出现肾小管损伤有关，患者β2微球蛋白时有升高。但在肾功能受损的情况下，换用对肾功能影响更小的TAF是正确的选择。患者换用TAF后，血肌酐明显下降，eGFR有所恢复。6对于老年患者，骨质疏松是常见现象，是否完全归结于核苷（酸）类似物骨骼方面不良反应，很难明确，但换用TAF后该患者低血磷纠正。故建议老年患者，有慢性肾脏病高危因素的患者及骨质疏松的患者，首选TAF。