编译整理：魏建国，王强
鉴别诊断及图例赏析
1.瘢痕
如果促纤维增生性恶性黑色素瘤误判为瘢痕，会造成严重后果，因此这是主要鉴别诊断之一。瘢痕周边一般没有淋巴细胞簇。虽然有时瘢痕可以伴一定程度的严重细胞浸润，但一般为随机分布。除仔细判读形态学外，免疫组化有很大帮助；但需注意某些陷阱：瘢痕中有很大比例的病例会表达p16；MiTF和S也有可能出现阳性表达，但后者一般为局灶阳性、仅见于散在的树状突细胞。
最初报道SOX10作为黑素细胞标记的时候，声称SOX10区分S阳性瘢痕和促纤维增生性恶性黑色素瘤更加可靠；不过后来发现也有SOX10阳性的瘢痕：此时的阳性细胞可能是肌性细胞和/或纤维组织细胞。因此此时的鉴别诊断应主要根据HE组织学所见。最近还有研究表明，某些情况下的瘢痕可能会出现类似促纤维增生性恶性黑色素瘤的PRAME表达，但大部分情况下这一标记都是阴性。
图5.本例病灶位于此前恶性黑色素瘤切除部位，临床考虑可能为复发。（A-C）活检标本中，真皮深部可见神经束肥大，并可见典型的疏松碎片状瘢痕。（D）高倍镜下，瘢痕为胶原和纤维母细胞构成，无非典型细胞。
图6.与图5同一病例，（A）免疫组化S，散在的树状突细胞阳性，不要误判为梭形细胞型恶性黑色素瘤；（B）免疫组化SOX10，少许纤维组织细胞和血管周围的肌性细胞阳性。
2.促纤维增生性（硬化型）痣
由于促纤维增生性痣有时会出现亲神经性，且也可见于成人日光照射处的皮肤，因此也可能是一个诊断陷阱。这时候需要注意痣和任何类型恶性黑色素瘤鉴别时的相关线索：对称性，成熟性，核分裂罕见或缺失，无非典型。不过，促纤维增生性痣中也可存在淋巴细胞簇，这也是一个诊断陷阱，且罕见病例中可能会非常显著。这种情况下免疫组化Melan-A和HMB-45阳性会有帮助；此外，p16一般为阳性，且最近有研究呈PRAME也可用于鉴别促纤维增生性痣和促纤维增生性恶性黑色素瘤。
图7.促纤维增生性（硬化性）痣。病变中的黑素细胞为圆形，且有成熟现象，无非典型。
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