目的：观察微针疗法治疗难治性*褐斑的临床疗效。方法：选取39例面部难治性*褐斑患者,采用微针疗法进行治疗，应用MASI评分（MelasmaAreaSeverityIndex,MASI）和治疗前后照片对比改善效果。结果：39例面部难治性*褐斑患者微针疗法治疗6次后，对比治疗前后照片并对患者面部*褐斑MASI评分进行统计学分析，*褐斑均有不同程度改善，其中11例（28.21%）达到75.00%以上的改善率，16例（41.03%）达到50.00%以上的改善率，总改善率81.65%。1例患者发生色素沉着，修复治疗后色素沉着减退；无1例患者出现色素减退等副作用。39例患者均有不同程度的毛孔及皮肤纹理改善。结论：微针疗法治疗难治性*褐斑疗效确切，无明显副作用，为治疗难治性*褐斑提供了一个新手段。
资料图
*褐斑多为面颊、前额和上唇部等部位呈不规则的棕色或浅灰棕色的色素沉着，常对称发生于面部曝光部位,严重影响患者的美观。随着*褐斑治疗的发展，各种手段广泛地应用于*褐斑的治疗[1-2]，其中激光治疗*褐斑在临床取得了肯定疗效。但近年来临床结果显示*褐斑对激光反应欠佳，甚至使*褐斑加重，本文就这部分患者应用微针疗法进行治疗，取得了满意效果，现报道如下。
1.资料与方法1.1一般资料
选取39例患者，均为女性，年龄40～59岁，平均46.5岁。根据临床诊断标准[3]确诊为*褐斑，患病时间5～17年,平均7.2年，均经过6次以上治疗*褐斑无明显改善或加重。其中双颧颊部11例、泛发型28例。剔除标准：①光敏感者；②孕妇及合并有严重肝脏、心血管等疾病者；③近6个月内曾系统应用治疗*褐斑的药物和接受激光治疗者；④排除其他疾病，如：颧部褐青色痣、Riehl黑变病及色素性光化性扁平苔藓等引起的色素沉着；⑤治疗前6个月内使用过维A酸类药物。所有入选者均签署了正式的知情同意书。
1.2方法
1.2.1仪器和材料：滚轮微针(规格为0.5～2mm)，伊肤泉美白亮肤套组，均由广州远想生物科技有限公司提供。
1.2.2治疗方法：清洁皮肤，分别于治疗前和末次治疗2周后由专人用同一相机，在同一光源、同一角度对治疗区进行拍照并存档。根据每次皮肤的具体情况及末次治疗后的术后反应轻重选择微针的长度（0.5mm、1.0mm、1.5mm、2.0mm），笔者一般选用1.5～2mm的滚针。用利多卡因乳膏进行表面麻醉40min。清洁麻药，由助手在无菌条件下应用无菌注射器将套组内产品进行调配，术者带无菌手套进行皮肤消毒，助手将调配溶液滴在治疗区域后由术者涂抹均匀，然后应用滚轮微针从面颊开始轻轻滚动，依次为左侧面颊-额部-右侧面颊-下颌-上唇-鼻部，边滚边涂抹调配的美白亮肤液，按顺序重复3遍，第3遍可根据具体皮肤情况在*褐斑局部范围加重滚动力度，治疗后皮肤微红，*褐斑皮损区有点状出血点为宜。注意滚动时用力方向要与皮肤滚针轴一致，以防皮肤滚针折断或扭曲。治疗完成将套组内美白精华液均匀涂抹于面部，并敷贴配套无菌水晶面膜30～40min，面膜敷贴前需冷藏，以舒缓微针治疗后的轻微不适和微红。治疗2周后复诊，治疗间隔为1个月，6次为1个疗程。治疗后一定要注意皮肤补水保湿护理，加强防晒，建议治疗后隔天即可使用防晒霜，防晒指数SPF40、PA+++以上。
2.疗效判定标准2.1主观评价
对患者在治疗前后进行面部*褐斑治疗后改善程度问卷调查，由患者根据数码照片及自身感受评价对治疗的满意度，分为非常满意、满意、一般、不满意四个等级。并由医生和患者在术后共同观察记录副作用（红斑、水肿、色素沉着、色素减退），术后1年内随访观察*褐斑复发情况。
2.2客观评价
在首次、第3次、第5次治疗前及末次治疗后第1、3、6个月（共6个时间点）由专人按标准进行拍照存档，以便评估。由2位固定的具有多年临床经验的皮肤专科医生观察患者的*褐斑皮损消退情况，并根据*褐斑皮损面积和严重程度指数进行评价，对有歧义的结果，由第3位医生再评价，取得一致结果。MASI是根据分区评分，然后根据具体区域所占比例求和，一般将面部分为四区，F前额(forehead)，MR右颧颊部(rightmalar)，ML左颧颊部(leftmalar)，C下颏(chin)，以上四区分别占比例为30%、30%、30%、10%的总面积。Kimbrough-Green等制定的MASI计算公式(MelasmaAreaandSeverityIndex)[4]为：MASI分值=0.3(DF+HF)AF+0.3(DMR+HMR)AMR+0.3(DML+HML)AML+0.1(DC+HC)AC。MASI分值越高表示病变越严重，*褐斑严重程度根据三个变量评定：A指*褐斑皮损累及面积(area)，按6级评分，0为无皮损，6为90%～%；D指色素评分(darkness)，*褐斑皮损颜色按4级评分：0为正常肤色、l为淡褐色、2为褐色、3为深褐色、4黑色；H指色素均匀度(homogeneity)，色素均匀度按4级评分：0为色素完全均匀，4为色素极不均匀；④改善率=（治疗前MASI总积分-治疗后MASI总积分）／治疗前MASI总积分。
2.3统计学方法
使用SPSS19.00版软件对数据进行分析，治疗前后客观指标采用配对t检验进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
3.结果3.1治疗结果
39例患者经治疗结束后所测MASI分值及改善率值均显著下降，且治疗后下降趋势具有统计学意义(P＜0.05)。其中11例（28.21%）达到75.00%以上的改善率，16例（41.03%）达到50.00%以上的改善率，总改善率81.65%。采用最小显著差法比较每个治疗时间点与治疗前数值，患者MASI分值在第3次治疗后较治疗前显著下降，具有统计学意义（P＜0.01）（见表1、图1～2）。
3.2患者满意度
患者满意度随着治疗次数逐渐增加。治疗后6个月随访，17例（43.59%）患者感觉非常满意，6例（15.38%）患者感觉满意，无感觉不满意的患者。
3.3不良反应
所有患者治疗后皮肤均呈现轻到中度的红斑反应，无菌水晶膜冰敷后均有不同程度减轻，所有患者红斑反应均在24～48h内消退。1例因*褐斑患者处于活跃期，治疗后防晒不严格，导致色斑加重，经2次修复治疗后色素慢慢减淡，后期复诊有进一步淡化趋势。
3.4随访观察
1年后2例患者皮损复发，追溯其原因与日晒（旅游）有关。因此治疗前一定要向患者讲清楚*褐斑皮损易复发,且要求患者在*褐斑明显消退后注意严格防晒，定期进行维护巩固治疗。
4.结论*褐斑是一种常见的主要发生于面部呈片状分布的*褐色色素沉着斑，由于现代社会女性生活压力及生活习惯的明显改变，*褐斑的发病人群呈现泛发性，发病年龄趋于年轻化。针对*褐斑的研究和治疗一直是皮肤科医生的研究重点。随着光学技术的发展，光电治疗开启了*褐斑治疗的新时代[5]，大大推动了*褐斑的临床治疗进展。但是，近年来随着皮肤情况的改变尤其是较多敏感性肌肤的出现[6]，光电治疗对于*褐斑色斑的改善效果开始变差，甚至出现治疗后色斑加重的情况。当然，在皮肤病理学表现上，*褐斑患者皮损区的表现也随之改变。既往*褐斑皮损区病理单纯的表现为黑素细胞功能增强，黑素颗粒明显增加，对于这种表皮色素沉着而真皮无炎症表现的患者，光电治疗的效果确切。但是近年来研究发现有部分*褐斑患者的皮损区病理表现为表皮变薄、基底膜断裂[7]，基底上层、毛囊上段、真皮上层均有色素颗粒分布，且基底层细胞周围可见明显的色素颗粒，真皮胶原紊乱、断裂[8-9]，真皮组织内炎性细胞浸润[10]、血管增多且血管扩张[11]，皮肤附属器数量减少；同时目前越来越多的研究表明皮肤的屏障功能受损[12]和皮肤微炎症[13]等因素均在*褐斑的发病过程中发挥着重要作用。对于这类表现为表皮及真皮层均有不同程度的色素颗粒沉着、真皮炎症细胞浸润、皮肤屏障功能受损、皮肤正常的生理结构改变的*褐斑患者，在进行激光或其他针对黑素小体的光电治疗时，往往会刺激或加重皮肤的炎症反应，从而导致*褐斑症状加重。笔者将这类有着皮肤屏障功能障碍及真皮层炎性细胞浸润的*褐斑定义为难治性*褐斑，临床应用微针疗法治疗这种皮肤屏障功能障碍的*褐斑患者取得了良好的效果。
皮肤屏障功能是维持皮肤正常生理活动的重要结构[14]，皮肤屏障的破坏，致使皮肤神经末梢结构发生变化,皮肤感觉神经纤维信号传导释放增多和免疫反应性增强，少量抗原即会使皮肤产生较强的变态反应，导致轻微的炎症反应，在相同紫外线的照射下，酪氨酸酶的活性增高及黑素相关蛋白激酶表达增加，黑素细胞活性增强，色素颗粒分泌增多,产生炎症后色素沉着（PIH）[15]。同时角质层水分减少，角质形成细胞功能与结构障碍，不能将黑素及时运输到表皮导致黑素代谢障碍[16]。因此，解决皮肤屏障功能是治疗难治性*褐斑的关键。“砖-砂浆”模型常用于描述皮肤屏障-角质层的双室系统[19]，因此皮肤屏障重建就是“砖-砂浆”结构体系的重建。
微针疗法可以通过针刺对皮肤组织造成损伤，刺激皮肤组织的修复而达到治疗目的[18-19]。其治疗难治性*褐斑主要从三个方面进行：一是刺激并促进表皮细胞更替，修复皮肤屏障功能；二是在表皮打孔促进色素颗粒排出；三是刺激真皮组织，重建真皮正常生理结构，有利于色素颗粒代谢。同时，皮肤滚针可以在皮肤表面创建很多微通道，可提高药物(生长因子或抑制酪氨酸酶药物)的透皮吸收，在损伤修复过程中起到干预促进作用[20]。因此，笔者在选择滚针时尽量选择1.5～2mm的滚针，这样长度的滚针治疗时可同时刺激到表皮和真皮上层。本组笔者科室治疗的39例患者均得到了不同程度的改善，无治疗后色斑加重情况，经过1个疗程的治疗色素慢慢减淡，这表明微针疗法为难治性*褐斑色素的消退、淡化提供了一个有效的治疗手段，同时可避免光电治疗后的副反应，相对于光电治疗安全性更高。
综上所述，微针疗法治疗难治性*褐斑疗效确切，无明显副作用，是一种新的治疗难治性*褐斑的选择。但由于笔者观察病例有限，观察时限较短，长期疗效尚需进一步的临床研究。
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