方敬爱.从中西医结合的角度探讨结肠透析治疗慢性肾脏病[J].中国中西医结合杂志,,39(7):-
慢性肾脏病（CKD）已经成为全球性公共健康问题，对患者的致残率及死亡率具有重要影响。研究显示，中国大陆成年人CKD的患病率为10.8%，且死亡率逐年增加，积极防治CKD已成为目前肾脏病的研究热点。
在我国，中西医结合治疗CKD具有悠久的历史。经过长期的积淀与淬炼，形成了独具特色的中西医结合治疗模式，而结肠透析正是其中最具潜力的治疗方法。该方法通过调节CKD非透析患者胃肠道功能，增加尿毒症毒素排出，对于延缓疾病进展可以起到积极的治疗作用。本文拟从中西医结合的角度探讨结肠透析治疗CKD的理论基础和发展趋势。
1CKD与尿毒症毒素
伴随CKD病情不断恶化，大量尿毒症毒素在体内蓄积，逐渐产生一系列相应的临床症状，并对靶器官造成不同程度的损伤。研究表明，结肠是产生尿毒症毒素的重要器官，如硫酸吲哚酚、硫酸对甲酚等可损伤CKD患者肠黏膜屏障，导致全身微炎症状态，加剧CKD进展，并使心血管事件发生率明显增高，成为患者死亡的重要病因。其主要病理改变——肠黏膜屏障损伤，已成为CKD治疗的关键靶点。通过中西医结合治疗方法，有效清除尿毒症毒素，改善尿毒症症状及并发症，进而延缓CKD进展，已成为该领域的研究热点。
2基于“肠－肾轴”的认识胃肠道是人体中最大、最复杂的微生物储存库，其中栖息着的细菌数高达个，是人体正常细胞数的10倍，人体基因数的倍，参与机体多种复杂病理生理功能。
尿毒症毒素造成肠道微生态发生紊乱及肠黏膜屏障损伤的同时，会加剧CKD的进展。随着研究的不断深入，国外学者于年提出了“肠－肾轴”的概念，研究结果显示，“肠－肾轴”概念主要涉及三个方面：（1）CKD患者常出现胃肠功能和肠道微生态的紊乱，所产生的多种毒素可导致肾脏损伤，从而影响患者预后；（2）CKD患者尿毒症毒素的蓄积造成肠道病变，表现为肠道菌群紊乱和细菌移位等，从而引起肠道炎症，进一步加重肠黏膜屏障损伤；（3）CKD引起的肠黏膜屏障损伤，不仅加剧CKD进展，还可导致全身各系统并发症的出现。
中医学认为CKD属“肾风、关格、虚劳”等病证范畴，其基本病机为脾肾气虚，湿热瘀阻，病至后期，气机升降失司，湿浊瘀毒壅阻，终成“溺毒”。在CKD后期，脏腑功能衰败，湿浊之毒不得从小便排出，采用“去菀陈莝”之法，使毒邪湿浊从大便排泄是重要的治疗手段。从中医学理论角度出发，丰富“肠－肾轴”理论，通过“肠道”靶点，采用“通腑泄浊法”减少肠源性尿毒症毒素的生成，对于延缓CKD进展是一种新的思路。
目前基于“肠－肾轴”的研究主要集中在CKD的肠道微生态与肠黏膜屏障损伤的功能、机制及干预策略等方面。采用宏基因组学、代谢组学、转录组学及蛋白质组学等方法，结合中医学理论，进行“肠－肾轴”的研究，对于探索CKD发病机制及疾病新的治疗模式，丰富相关中医学理论等方面具有巨大的研究价值和科学意义。
3结肠透析的历史沿革结肠透析是一种利用肠黏膜的生物半透膜特性，通过弥散和渗透原理，进而清除机体代谢废物和多余水分的治疗方法，特别适用于CKD非透析患者及透析条件相对不足的基层医疗单位。
结肠透析的历史可以追溯到公元前年的“大肠水疗”。大约在公元4～5世纪，古希腊医师希波克拉底记录了灌肠治疗发热。我国东汉时期的《伤寒杂病论》记载“大猪胆汁一枚……恶物，甚效”；而东晋的葛洪也在《肘后备急方》中说“治大便不通……取通”。后世医家孙思邈、危亦林等在《备急千金要方》、《世医得效方》等著作中也有类似记载。年以后随着机械设备的广泛应用，结肠透析得以广泛开展。20世纪60年代开始，我国把结肠透析作为中医药治疗CKD的重要手段。之后的研究证实，肠黏膜可清除尿素、肌酐及含氮代谢产物，在尿毒症状态下，通过结肠透析可使肠道清除毒素的能力明显提高，并产生类似血液滤过清除中分子毒素的效果。结肠透析治疗的理论基础逐步夯实，使其成为治疗CKD不可或缺的中医特色疗法。
针对CKD非透析患者，目前现代医学尚无有效的治疗方法，而中药经结肠透析靶向治疗CKD的理论基础来源于中医学经典理论，并与国际防治CKD的“肠－肾轴”理论不谋而合，在临床实践中显示出一定疗效。
4中西医结合治疗是目前CKD治疗的主要方法目前，有关“中西医结合是治疗CKD的主要方法”的观点，已形成广泛共识。近年来，随着对CKD“肠－肾轴”理论的认识以及对肠黏膜屏障损伤研究的深入，发现肠道微生态紊乱参与多种疾病的发病机制，提供了新的治疗思路。
研究发现，CKD晚期患者出现胃肠功能和肠道微生态的紊乱，表现为益生菌和致病菌构成失调，如乳酸杆菌、双歧杆菌明显减少，大肠杆菌、肠球菌等大量繁殖，从而导致硫酸吲哚酚、硫酸对甲酚等尿毒症毒素增加，进而导致全身器官及组织病变加重。
目前已经明确，肠黏膜屏障损伤及肠道微生态紊乱是CKD治疗的关键靶点，基于CKD“肠－肾轴”理论，针对硫酸吲哚酚、硫酸对甲酚等尿毒症毒素的治疗方法主要包括：（1）结肠透析治疗：研究发现，炎症可能参与CKD肠黏膜屏障损伤的发病机制，中药经结肠透析直接作用于肠道，可改善患者尿毒症毒素诱导的肠黏膜屏障损伤及氧化应激炎症反应，从而对CKD肠源性炎症具有改善作用。（2）口服益生菌治疗：口服益生菌可以调节CKD患者的肠道菌群，降低肠源性毒素水平，改善CKD患者肠道黏膜屏障功能及微炎症状态，延缓CKD进展。（3）补充膳食纤维：膳食纤维摄入减少是导致肠道菌群失调的主要因素之一，适当增加纤维素摄入量，维持肠道菌群稳态，能够减轻肠道黏膜损伤，保护肾功能。（4）活性炭吸附：研究发现，尿毒症毒素损害肠黏膜屏障，进而影响全身器官，导致系统性炎症改变。AST-（一种活性炭）可以减少尿毒症毒素在器官与组织中的累积，改善尿毒症毒素导致的肠黏膜屏障损伤、内毒素血症、氧化应激及炎症反应等。
有关结肠透析治疗CKD虽具有一定的临床优势，但也存在诸多不足之处，如其治疗适应症不明确、标准化操作方法及临床疗效指标判定等不规范、缺乏多中心临床研究及基于循证医学成果的理论支撑等，是导致临床与基础研究长期处于低水平状态的重要因素，亟待完善。
5展望目前，CKD与“肠－肾轴”理论的研究处于起步阶段，并涉及多个基础和临床学科的交叉融合，代表着中西医结合研究领域的热点和前沿。其研究现状、研究方向、相关临床问题等，暂时受到各种局限而难以明确，但具备广阔的发展前景。相信随着CKD肠黏膜屏障损伤及肠道微生态平衡紊乱研究的不断深入，“肠－肾轴”理论内涵将进一步丰富和完善，中西医结合在此方面必将发挥重要的作用。
需要明确的是，涉及本领域的基础和临床研究，依托循证医学的理论体系和研究方法，通过与微生物学、免疫学、宏基因组学、蛋白质组学、生物信息学等多学科合作，有望取得丰富的研究成果，推动CKD治疗的进展。
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