作者：王君辅、谢勇、胡林、李昌荣、李伟峰、*浪
患者女，64岁，因发现右下腹脓肿2个月余入院。患者于2月前因“右下腹不适，肛门排便、排气减少”就诊。行盆腔CT示：回盲部肠管增厚，邻近右侧腰大肌、髂肌及右下腹壁、右腹股沟区肌群肿胀伴包裹性积气、积液，建议行肠镜检查（图1）。
患者因右侧腹壁、髂窝软组织区广泛肿胀且持续低热行右下腹壁腔脓肿切开引流术，并给予万古霉素+亚胺培南+西司他丁联合抗感染，但治疗效果差，术后患者发热症状未见明显缓解。在超声引导下行右侧大腿内侧腹股沟区脓肿穿刺术，抽液送检培养出大肠埃希菌。复查磁共振示：1）右侧腰大肌、髂腰肌、臀中、小肌、盆腔及大腿根部肌肉肿胀伴右侧髂骨、股骨头、髋臼骨质异常信号，符合感染性病变；2）右侧盆壁淋巴结肿大。之后医院治疗，未见明显好转。
患者再次因“发现右侧髂腹部脓肿5个月余，”诊断“右侧髂腹部慢性感染”入院。
行盆腔CT检查：考虑回盲部周围炎症伴右侧腰大肌、髂肌及右下前腹壁、右腹股沟区感染（脓肿可能），建议结合肠镜诊断，右髋关节有炎性改变（图2）。
行盆腔MRI：右侧腹股沟区、右中下腹部多发脓肿形成，并有髋关节感染性病变，考虑肠道疾病穿孔可能（图3A，B）。
行窦道及瘘管造影：经造瘘管注入造影剂，右下腹可见形态规则高密度影，腹腔见线样高密度造影剂流向体外，提示腹腔瘘（图4）。
患者髂腹部窦道经反复换药及引流，经久不愈合，遂转入骨科行腹壁清创术，术中见右下腹处有一长约5cm的不愈合伤口，伴脓液渗出，有少许炎性坏死组织。切除伤口周围约2mm皮缘，并向两端延长，继续向下切开，见伤口向后外侧、后上方及前下方分别形成窦道，前下方窦道表浅，内积脓；后上方及后外侧窦道较深且窄，以刮勺向内探查获大量胶冻样病灶物。将该组织术中送快速冰冻病理示：右侧腹膜后病灶组织高分化黏液腺癌。再次反复刮取窦道及伤口，直至组织新鲜、血运良好，用双氧水、盐水反复冲洗创面及窦道后，逐层缝合伤口。术中请普外科会诊，拟进一步行开腹探查术治疗。
术中见：回盲部触及3cm×3cm肿块，与侧盆壁浸润固定，周围可触及明显肿大淋巴结。取回盲部组织送快速冰冻示：回盲部黏液腺癌。术中诊断为回盲部腺癌，并决定行姑息性右半结肠切除回结肠吻合术。
术后病理示：回盲部黏液腺癌，侵及肠管全层及肠周脂肪组织，标本两端未见累及，肠旁切取淋巴结5枚，均未见转移，送检癌旁组织镜下为纤维结缔组织中间癌组织（图5）。
术后给予抗炎、营养支持等对症治疗，术后恢复尚可，13天后顺利出院。
小结
回盲部肠腔宽大，与小肠相连，肠腔内容物为液态，导致回盲部肿瘤临床复杂多变，早期难以诊断。回盲部肿瘤以高分化管状腺癌及乳头状腺癌多见，黏液腺癌少见。
由肿瘤引起髂窝脓肿罕见，回盲部癌组织堵塞阑尾腔后引起阑尾炎，继而发生脓肿，脓肿扩散最终导致右侧髂窝脓肿。肠道肿瘤生长致肠腔梗阻压力升高，炎症加重，使肠腔穿孔，肠腔内容物沿腹膜外间隙扩散，向上可至肾脏下缘及腰大肌间隙形成腰部脓肿，向下可至髂窝形成右侧髂窝脓肿，可见肠道肿瘤易出现癌肿穿孔及周围组织、脏器脓肿形成，可引起内瘘或外瘘。临床对于腹腔脓肿、内外瘘患者应考虑结直肠癌可能。单纯治疗局部脓肿行切开引流，病变将经久不愈，若原发病灶不能根除脓肿将再次形成。
本例疾病经手术治疗确诊为回盲部结肠癌合并脓肿、慢性肠瘘、腹部窦道形成。确诊过程复杂，主要由于思维局限，对长期不愈合的腹部脓肿缺乏深入研究，以及临床表现不典型。最终行“脓肿切开清创+病理活检术+姑息性右半结肠切除术”明确诊断。Okita等报道，具体手术方式根据术中肿瘤转移情况决定，若无远处转移者可行脓肿切除+切除瘘管+右结肠癌切除Ⅰ期吻合术。
对于右下腹、髂窝不明原因脓肿及窦道形成疾病，遇到鉴别诊断有困难的应首选病理检查明确诊断，如肿块诊断性穿刺术、肿物彻底切除术并行术后病理后再考虑下一步治疗方案。凡遇到反复治疗不能愈合的下腹部、髂窝脓肿，在排除阑尾周围脓肿情况下，病程长、感染症状轻，间断发热病例，应想到肠道肿瘤可能，尤其是盲肠癌，应引起临床医师的重视。
来源：中国肿瘤临床年第42卷第18期
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