作者：陈艳灵
摘要临床上引起葡萄膜炎的病因很多，包括肿瘤性疾病、代谢性疾病、外伤性疾病、反射性疾病，感染性疾病、中毒性疾病、特发性疾病和免疫介导性疾病。眼色素层皮肤症候群是免疫介导性疾病中的一种，主要引起皮肤病变和眼部病变，临床上并不常见。本文中描述了一例伴有皮肤病变的阿拉斯加雪橇犬忽然性失明的，进行一系列详细眼科检查和全身性血液学检查。
关键词阿拉斯加雪橇犬UDS小柳园田眼色素层皮肤症候群
眼色素层皮肤症候群（UDS）是一种罕见的免疫介导的遗传性疾病，具有眼科和皮肤病的症状，又名小柳园田。这种疾病类似于人体中的VKH综合征，它能引起多系统的临床症状，包括起前葡萄膜炎，脉络膜视网膜炎，白化病和白斑症。由于狗中没有神经系统症状，因此也采用术语“眼色素层皮肤症候群”来进一步将狗的疾病和人的疾病分开。UDS的病因尚不清楚，但免疫系统针对黑色素细胞的免疫介导反应是可能的病因。UDS常见于秋田，据报道在西伯利亚雪橇犬，阿拉斯加雪橇犬，萨摩耶犬，爱尔兰塞特犬，金毛猎犬，英语古代牧羊犬，圣伯纳德犬，喜乐蒂牧羊犬，松狮犬，腊肠犬，猎狐犬，巴塞特猎犬，巴西菲勒，杰克罗素梗和捕鼠梗。在人类医学，女性比男性更容易受到影响，比例为2.5：，但在兽医中动物和性别之间没有任何关系。诊断时的平均年龄为2.8岁，范围为6个月至6岁。本文中描述了一只4岁的阿拉斯加雪橇犬出现了失明的病例。
0
基本情况
4岁雄性未去势阿拉斯加雪橇犬，定期免疫及驱虫，精神食欲正常，体重26kg。两天前出现了走路撞，双眼结膜充血的情况，主人描述动物在一年前就能观察到动物鼻头和唇部出现脱色情况。
02
诊断
2.临床检查患者双眼眼周眼睑发红，部分眼周无黑色素沉着，左眼比右眼眼周，双眼结膜巩膜充血，双眼威胁炫目阴性，瞳孔光反射阴，荧光阴性；房闪：-+；stt：;IOP:53;可见鼻镜周围和唇部黏膜与皮肤交界处黑色素沉着少，图一。其他体格检查未见明显异常。
图可见左眼眼周眼睑发红，无色素沉积；右眼内眦和腹侧眼睑发红，较少色素；鼻部黏膜与皮肤交界处无色素沉积，毛发稀疏，鼻镜与口腔黏膜皮肤交界处黑色素沉着少；
2.2眼部b超检查双眼进行眼部b超，右眼出现轻微视网膜脱离，左眼出现严重的视网膜脱离，图。（左侧）
图2右眼出现在视网膜乳头部出现轻微视网膜脱离（箭头所指），左眼出现严重的视网膜脱离，视网膜脱离50%（箭头所指）
2.3眼底镜检查双眼进行了眼底镜检查，可见双眼都出现局部视网膜脱离，左眼视网膜中非毯层区出现不明显的局部圆形脱色素，图3。
图3左图为右眼眼底，可见腹测视网膜脱离，视网膜血管变细；右图为左眼眼底，可见左下角出现视网膜脱离，视网膜血管变细，视网膜非毯层区出现的局部圆形脱色素（箭头所指）
2.4视网膜功能检查erg结果如下图，视网膜功能有所下降，图4。
图4双眼视网膜功能结果
2.5血液学检查采血进行血气和血常规和CRP检查，CRP=0.6在正常范围内，其他检查结果如下，表，2。
表血常规结果，可见噬碱性粒细胞轻微升高，但血涂片上未见噬碱性粒细胞。其他未见明显异常。
表2生化结果，可见尿素氮轻微降低，这与肝功能障碍,尿液排出过多相关或摄入过少有关，其它生化结果中未出现明显异常，考虑尿素氮是因为生理学摄入下降或排尿增多引起的。
03
治疗
3.眼部局部用药局部双眼局部使用眼药典必殊一天4次、迪菲一天4次。
3.2全身性用药全身性口服泼尼松，按每公斤0.5mg使用，一天一次。
04
回访
一周后复诊，动物的视力有明显好转。眼科检查发现：眼压，2；房闪--；威胁炫目++；瞳孔对光反射++；眼部b超发现右眼未见视网膜脱落，结构正常；左眼可见视网膜脱落，但与一周前比较可见视网膜渗出减少，图7；眼周、鼻部、唇部的色素沉着增加。
图5右眼未见视网膜脱离；左眼出现视网膜脱离，可见明显的海鸥状，但视网膜脱落范围比降上周轻微（箭头所指）之后预约动物一个月后复诊，主人因为动物视力恢复而未服从医嘱，但定期回访中主人描述动物眼睛较红，但未出现走路撞的情况。05
讨论
该疾病被认为是针对黑色素细胞的细胞介导性自身免疫疾病。受影响的组织含有相同胚胎起源的黑色素，这可以解释神经、眼睛和皮肤病症状之间的关联。引起免疫反应的抗原似乎是酪氨酸酶家族。这些蛋白质是参与黑色素形成的酶，并在黑色素细胞中特异性表达。两只秋田犬的临床发展和组织学发现其类似于患有VKH的人类患者中的变化，表明在犬中观察到的疾病可能与人类具有相同的发病机制。最近研究的免疫组化结果提示皮肤损伤是由T细胞和巨噬细胞（Th免疫）介导的，而眼部病变与B细胞和巨噬细胞反应（Th2免疫）更为一致。这些免疫反应都针对皮肤和（前面和后面）葡萄膜的黑色素细胞[4]。眼部的临床症状包括双眼前葡萄膜炎或全葡萄膜炎，虹膜或脉络膜脱色素，大疱性视网膜脱离和失明。白内障，广泛的后粘连，虹膜膨隆和继发性青光眼与长期的牛眼。皮肤病变通常伴随眼部疾病的发展而发展，包括面部的皮肤黏膜连接处、鼻镜、阴囊和足垫的白斑病;然而，可能会出现全身性白斑病。可能局限于面部区域或全身化出现白发病。脱毛的发生是不一致。与UDS类似的人的VKH在人类医学的临床上是比较明确的。VKH的诊断的标准是明确的，大多数都是基于临床症状。因此，一篇文献中根据人类的国际命名委员会的建议将犬的临床症状进行诊断[2]。该诊断内容包括：）在葡萄膜炎出现之前没有眼外伤或手术史;2）临床检查或实验室分析没有提示其他原因的眼病;3）眼部症状必须是双眼的，包括脉络膜视网膜圆形脱色素，常在非毯层区，其与慢性前葡萄膜炎相关;4）存在皮肤征象：脱毛，白发症和白癜风、脱毛，特别是在眼部、鼻部和口腔周围，较少在阴囊，外阴，脚垫和肛门周围发现。当确认存在所有这些标准时，可以进行VKH疾病的诊断。5）在人类医学中，VKH综合征发现涉及神经系统，常伴有耳鸣。但是，兽医应该强调三点。首先，如果葡萄膜存在不对称的色素沉着，眼部症状可能是单侧的，其主要影响着有色素沉着的眼睛。其次，犬皮肤症状会比人类更广泛，出现白癜风和白发症。第三，在兽医学中很少描述神经症状。偶见伴有神经症状的患犬，但该文献中并无证明其相关性。我认为该方法诊断非秋田犬的其他品种是有效的。因为秋田是高发品种，所以对于只有眼部症状的秋田可将其放于鉴别诊断。该病例中，全身检查和血液学检查暂未发现明显问题，并伴有皮肤症状的眼部症状的葡萄膜炎，伴有视网膜渗出，大疱性视网膜脱离，符合以上描述，所以可以诊断为眼色素层皮肤症候群。组织病理学上，主要眼部改变是肉芽肿性全葡萄膜炎，伴有显着的血管周围淋巴聚集和噬黑色素细胞。前房常含有许多淋巴细胞和浆细胞。皮肤组织病理学检查皮肤黏膜交界处似苔藓样皮炎为特征。该特征包含大组织细胞，浆细胞，黑色素细胞和小单核细胞。但因为本病例中，临床症状可以确诊该病，所以未进行病理学检查。由于这种疾病难以控制，因此达到治疗效果非常重要。首先，我们必须对抗肉芽肿性渗出。皮质类固醇作为免疫抑制药物仍然是人类和狗的主要治疗方法。它们具有抗Th免疫，并且抗巨噬细胞活化也有效。因此，它们减少了黑色素细胞的炎症和吞噬作用。逐渐减少剂量直至疾病以最低剂量使疾病得到控制，以限制激素其不良反应。然而，总是存在复发的风险，而且其比首次出现症状更难以控制。为了提高免疫抑制治疗的效果，降低激素的用量，可以使用硫唑嘌呤进行辅助治疗。这是与皮质类固醇相关的最常用的药物，该药物抗Th反应。临床上，可以注意到;虽然眼部征兆迅速消失，但由Th免疫介导的皮肤病变更难以治疗。因此抗Th治疗是长期治疗的良好选择。也可以推荐使用环孢菌素A代替硫唑嘌呤。然而，这种组合治疗是最昂贵的。口服酮康唑可以通过抑制细胞色素P来减少环孢菌素的代谢，这允许环孢菌素剂量减少75％。该病例中使用泼尼松进行全身性治疗，动物对治疗的反应良好，炎症的到了控制，视网膜与脉络膜之间的渗出减少，视网膜脱落情况得到改善，视力得到恢复。治疗的第二个目标是限制与UDS相关的眼部并发症。这些并发症很常见。据报道，6至45％的患者患有青光眼，并且对药物治疗没有积极反应。大多数情况下，可能形成后粘连。通过局部施用阿托品可以限制粘连和睫状肌痉挛。此外，抗炎药通过稳定房水-血液屏障和限制纤维蛋白血管膜起作用，所述纤维蛋白血管膜是青光眼的常见原因。建议随访眼压。然而，虽然开始采取积极治疗，但继发性青光眼也是常见发生的。该动物没有眼压升高的趋势和黏膜情况，所以局部只进行抗炎要的使用就足够了。在一例对50只犬的回顾性研究中，只有25只（50％）的狗保有只或两只视力。0只眼睛被眼球摘除，以为受影响的狗提供长期舒适的生活。当兽医眼科医生首次检查时存在视力的狗中，有78％在随后的长期监测中至少保留只眼睛的视力。这一发现表明，一些患有UDS的犬可以有效地长期保持视力[3]。但本病例中主人未尊从医嘱，之后动物可能再次复发，引起不可逆的眼部损伤，导致动物再次出现失明。参考文献[]KirkN.Gelatt,BrianC.Gilger,ThomasJ.Kern,etal.VeterinaryOphthalmology.FifthEdition.AJohnWileySons,:65-60.
[2]O.Thomas,S.Chahory.AcaseofuveodermatologicsyndromeinaBerneseMountaindog.Pratiqueme?dicaleetchirurgicaledel’animalde