本文作者为上海医院内分泌科龚艳、李嫔，本文已经发表在《儿科学大查房》年第六期。
摘要
17α-羟化酶/17，20-碳链裂解酶缺陷症是先天性肾上腺皮质增生症中比较少见的一种类型，是由编码该酶的CYP17A1发生基因突变所致，其发病率大约为1：，为先天性肾上腺皮质增生症发生率的1%。当患者存在高血压、低血钾、青春发育延迟等症状时，需高度怀疑该病发生的可能性。对于此类患儿，在治疗方面可口服适量糖皮质激素以抑制促肾上腺皮质激素，给予性激素替换治疗以促进第二性征发育，给予预防性性腺切除术防止恶化，给予阴道形成术以改善生活质量。
1.病例摘要
患儿女，14岁5个月，38kg，cm。主诉：间断头痛1个月余，乳房未发育。患儿神志清，精神可，无意识障碍，二便无特殊，体重无明显增减。
现病史：患儿1个月前无明显诱因出现非剧烈性头痛，为双侧疼痛，5~10min后可自行缓解，间隔约3天出现上述症状2~3次，无恶心呕吐，无发热，无眩晕、晕厥，无抽搐，无记忆力减退、学习成绩下降，无黑朦、视力减退，无四肢乏力麻木，无间隙性跛行，无嗜睡易疲劳，无入睡困难、易惊醒。无多饮多尿，无腰背酸痛，尿色正常，无肉眼血尿，无泡沫尿。活动后偶有心悸，无胸闷、呼吸困难。医院就诊，血压/mmHg（1mmHg=0.kPa），血尿粪常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、补体、抗链球菌溶血素O（ASO）、自身抗体均正常；心电图示：窦性心律、ST段压低，心脏超声正常；腹部B超未见明显异常，头颅计算机体层摄影（CT）正常。24h动态血压提示：持续性高血压。为进一步诊治，拟“高血压原因待查”转入我院内分泌科治疗。
既往史：否认慢性病史；7月龄时有肠套叠2次，予手术治疗，否认其他手术及外伤史；否认药物食物过敏史。
个人史：第2胎第2产，足月顺产，出生体重g，产后否认抢救史，混合喂养（母乳为主）。生长发育无殊，智力可，未初潮。
家族史：父母为表兄妹婚配，有一哥哥，16岁，体健，生长发育正常，否认家族高血压病史。
入院体格检查：神志清，反应可。双侧甲状腺未及肿大，未闻及血管杂音。心肺无殊。腹软，不胀，脐部右侧可见一3cm疤痕，肝脾肋下未及。四肢肌张力可，无神经系统阳性体征。皮肤偏黑，颈部、腋下皮肤无色素沉着。无喉结，双乳B1（未发育），外阴幼女型，阴蒂基本正常，阴唇发育可，内未及肿块样物质，未见阴毛及腋毛。尿道外口、阴道口排列正常，双侧腹股沟未及包块。左上肢血压/mmHg，右上肢血压/80mmHg，左下肢血压/mmHg，右下肢血压/90mmHg。
2.诊疗经过
该患儿病史的主要特点为“①高血压；②女性表型、无性发育、未初潮”。
高血压根据患儿年龄，首先考虑继发性高血压。儿科继发性高血压主要由肾脏疾病、心血管疾病、颅脑病变、内分泌疾病等病因所致，详见表1[1]。医院所做的一些常规检查，基本可排除肾脏疾病、心血管疾病、颅脑病变等病因，但内分泌疾病的可能性较大。进一步完善血激素检查（表2）及内分泌器官相关影像学检查（表3），血激素检查提示甲状腺功能正常，因此可排除甲状腺疾病引起的高血压；患儿尿香草苦杏仁酸阴性，故基本可排除嗜铬细胞瘤；高血压合并低钾血症最常见的病因为原发性醛固酮增多症[2]，患儿醛固酮基本正常、肾素低，并且存在性发育异常，故基本可排除原发性醛固酮增多症。根据患儿为高钠低钾（K+3.2mmol/L）、低皮质醇、高促肾上腺皮质激素（ACTH）、低肾素、低17-羟孕酮、低去氢表雄酮、低睾酮、醛固酮正常及高促性腺激素性功能低下等特征，以及影像学结果示双侧肾上腺增粗，故患儿可诊断为先天性肾上腺皮质增生症（CAH，17α羟化酶/17，20裂解酶缺陷症）。
女性表型、无性发育、未初潮该患儿14岁5个月，完全女性表型，无性发育、尚未初潮，属于青春发育延迟。首先完善促*体生成激素释放激素（LHRH）激发试验，结果示高促性腺激素性功能低下，染色体检查结果提示46，XY，Y染色体性别决定区（SRY）基因阳性（+）；该患儿染色体性别为男性，而表型性别却为女性，两者相背，进一步行盆腔B超检查：未见子宫卵巢，左右侧腹股沟内口可见睾丸回声，考虑患儿为男性两性畸形。为进一步明确患儿为真两性畸形还是假两性畸形，于泌尿外科进一步行膀胱镜探查术+阴道镜探查术+腹腔镜探查术+性腺活检术。膀胱镜检查未见明显异常；阴道镜检查可见约1cm阴道盲端；腹腔镜检查可见双侧精索及输精管均通过内环口，精索发育差；双侧性腺检查未见子宫和卵巢，但可见约1.0cm×0.6cm×0.4cm大小睾丸，送病理检查，病理检查结果示：左侧性腺镜下考虑为发育不良的输精管，右侧性腺镜下为曲细精管组织。故诊断患儿为男性假两性畸形。
结合上述两点分析（表2、表3），明确诊断患儿为由于胆固醇代谢通路（见图）中糖皮质激素及性激素合成通路受阻[3]，盐皮质激素（如：去氧皮质酮、醛固酮）合成通路中代谢产物蓄积引起的高血压及男性假两性畸形。进一步对患儿及其父母进行CYP17A1基因检测，患儿第8外显子9个碱基（TCGACTCTT）缺失，导致第~位氨基酸缺失，其父为该部位氨基酸杂合缺失，其母未有异常发现，故可确定诊断明确。给予氢化可的松30mg/d进行替代治疗，给予补钾、利尿等对症治疗，患儿接受治疗后血压、血钾恢复正常。由于患儿诊断时已14岁余，社会性别为女性，在病情稳定后，内分泌科、泌尿外科、心理科医师与患儿家长及患儿进行沟通，患儿家长及患儿考虑继续接受女性社会身份，经伦理委员会批准后行双侧性腺摘除术，术后病理同前。术后给予雌激素替代治疗，以使其乳房发育。
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