题干大致内容：
患者男性，68岁，以“反复腹泻”为主诉就诊，发病后反复出现腹泻，每日多次（题干描述腹泻及对症治疗占了较大篇幅），伴腹痛，无血便，体重进行性下降，反复治疗后症状不缓解。症见：贫血貌，腹泻腹痛，胃纳差，消瘦，小便量少。题目考查5个方面（部分内容回忆不清）：
疾病诊断；伴随症状（头发稀疏，电解质紊乱，肿瘤标志物等）；辅助检查（血常规，生化，CT，胃肠镜及镜下特点等）；疾病特点（发病年龄，有无遗传性等）；治疗（免疫抑制剂及手术治疗等）这道题目是非常有难度的，题干仅给出了“腹泻，消瘦，小便量少”三个有价值的要点让考生去诊断一个罕见疾病，同时综合考察这个疾病的发病特点，伴随症状，诊断和治疗；这位出题老师实在是太狠！这道题目考查的疾病是什么呢？这个疾病就是传说中的Cronkhite-Canada综合征。下面以年我们中心（医院肛肠科）收治的一个病例分享给各位，希望对这个疾病有更深入的认识。一病例：
患者男性，64岁，年月1开始出现腹泻，每至凌晨解大便，次数多达10余次，质烂，无粘液血便，无肛门里急后重感，无肛门肿物脱出；伴有纳差、毛发稀疏、双手掌色素沉着、指甲脱落，半年内体重下降约5kg，无腹痛腹胀，无发热。曾就诊于外院，经服药（具体不详）后症状无明显缓解，年6月求诊于我院。患者既往高血压病史。否认家族肿瘤病史及遗传病史。查体：BMI：17.3，形体偏瘦，营养欠佳，头发稀疏，双上肢散在褐色素沉着，以伸侧及手掌为甚，手（趾）指甲苍白、部分指甲已脱落，双下肢胫前区水肿。相关实验室检查：年1月外院血常规“WBC:8.34*10^9/L,Hb:g/L”。
生化“Ca:2.00mmol/L,K:3.30mmol/L”。肝功“TP:51.0g/L,ALB:24.5g/L,GLB:26.5g/L”。尿常规“潜血：弱阳性（+/-）,蛋白质（2+），红细胞：31.40个/ul”。粪便潜血：阳性（+）。甲功、肿瘤3项、免疫常规、感染标志物8项、甲丙丁戊肝抗体未见异常。肠镜及病理提示“大肠多发息肉；病理结果：（升结肠）粘膜慢性炎症；（降结肠、直肠）均为管状腺瘤”。年6月外院血常规“WBC:10.56*10^9/L,Hb:g/L”。生化“Ca:1.89mmol/L,K:2.82mmol/L”。肝功“TP:49.1g/L,ALB:21.6g/L,GLB:27.5g/L”。尿常规“潜血:弱阳性（+）,蛋白质（4+）”；尿蛋白肌酐比“肌酐：umol/L，微量白蛋白:.00mg/L，白蛋白肌酐比.0mg/g”。24h尿蛋白定量：.0mg/24h。粪便潜血：阳性（+）。粪便致病菌培养及鉴定+药敏：48小时未分离出志贺、沙门菌、弧菌。胃粘膜功能4项“幽门螺旋杆菌抗体：86.4AU/ml,胃蛋白酶原I：.7ng/ml，胃蛋白酶原II：.0ng/ml”。免疫常规“IgG：6.84g/L,C3:0.58g/L”.抗核抗体谱未见异常。肠镜提示（如图1）：“1.考虑盲肠肿瘤2.大肠多发息肉3.回肠末端炎症4.全大肠炎；病理结果：（乙状结肠）管状腺瘤。（盲肠）增生性息肉样糜烂”。图1肠镜入院后完善相关检查血常规“WBC：9.48*10^9/L,Hb:g/L”。生化“Ca:2.03mmol/L,K:2.89mmol/L.肝功：TP:43.8g/L,ALB23.7g/L”.尿常规“尿胆红素（1+）,蛋白质（3+）”。粪便潜血：阳性（1+）。粪便致病菌培养及鉴定+药敏：48小时未分离出志贺、沙门菌、弧菌。糖化血红蛋白、输血4项、BNP、TnT、心酶、CEA、CA、AFP未见异常。心电图：1.窦性心律2.T波异常。心脏彩超：EF：68%，二尖瓣少量返流，三尖瓣少量返流，左室舒张功能减退，微量心包积液。胸+全腹CT增强：1.肝S4、S5段囊肿；2.双肾囊肿；3.回肠部结构紊乱，盲肠、回盲部及回肠远段肠壁增厚，请结合肠镜结果；肠管间脂肪间隙不清，未见明显肿大淋巴结。4.胃粘膜粗大，请结合胃镜检查；十二指肠降段及水平段近端稍增宽，注意十二指肠壅积症。5.肺气肿并多发肺大泡；双肺尖少许陈旧结核；右肺下叶后基底段少许纤维灶。6.主动脉及左右冠脉硬化；心脏及大血管密度减低，注意贫血。胃镜结果（见图2）：胃底、胃体、胃角、胃窦：粘膜广泛充血水肿、粗糙、凹凸不平，见弥漫多发鹅卵石样、息肉样隆起，表面充血糜烂。降部上段可见粘膜充血水肿、见多发息肉样隆起，表面充血糜烂。胃镜病理：(胃窦)粘膜慢性活动性炎，伴糜烂及间质显著水肿。特殊染色结果：HP（阳性）。图2胃镜
肠镜结果（见图3）：回盲部处可见一巨大菜花样肿物，表面充血明显；升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠（距肛缘7cm以上）粘膜弥漫多发大小不等扁平、宽基、亚蒂息肉样隆起，部分病灶表面充血，最大者约1.8cm。肠镜病理：（回盲部）管状腺瘤，上皮呈轻-中度异型增生（低级别上皮内瘤变），间质显著水肿。（乙状结肠）粘膜糜烂、水肿及息肉样增生。
图3肠镜
经院内MDT后确诊为Cronkhite-Canada综合征并肾病综合征。西医方面予以泼尼松片50mg/d，同时予以抑制胃酸、调节肠道菌群、纠正低蛋白血症、营养支持等处理。出院后1月随访患者症状有明显改善，患者腹泻症状明显好转，每日大便一次，质软成形，双下肢水肿基本消除，指甲萎缩也有改善，同时精神体力明显好转。1个月后复查相关检验结果较前好转；现患者服用泼尼松减量40毫克/天使用并加用安素、多种维生素及中药治疗。治疗三个月后患者再次入院，复查胃肠镜等相关检查。年9月复查结果血常规“WBC：12.76*10^9/L,Hb:g/L”。生化“K:3.07mmol/L，Ca正常”。肝功“TP:44.1g/L,ALB:24.3g/L,GLB:19.8g/L”。尿常规“尿潜血（1+）,尿红细胞计数：7.9个/ul，蛋白质（2+）”。胃镜：胃底、胃体、胃角、胃窦：粘膜广泛充血水肿、粗糙、凹凸不平，见多发息肉样隆起，表面充血糜烂，较-06-18改善。降部上段较多发息肉样隆起，较-06-18改善。胃镜病理结果：（胃窦）粘膜慢性活动性炎，伴糜烂，局灶腺体不典型性改变。肠镜：回盲部见一约30mm、Ip型息肉样肿物，肠蠕动时见脱出结肠腔内。升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠粘膜弥漫多发大小不等扁平、宽基、亚蒂息肉样隆起，部分病灶表面充血，最大约1.5cm，较-06-18息肉数量及大小均减小。肠镜病理结果：（回肠末端）炎性息肉。（升结肠）管状腺瘤，上皮呈轻度异型增生（低级别上皮内瘤变）。（横结肠）管状腺瘤，上皮呈轻度异型增生（低级别上皮内瘤变）。（乙状结肠）管状腺瘤，上皮呈轻度异型增生（低级别上皮内瘤变）。肾穿刺病理结果：（免疫荧光）检及肾小球6个，IgG++++，C3++，Kappa链++++，Lambda链+++，沉积方式：沿肾小球毛细血管袢呈粗颗粒样沉积。（光镜诊断）符合II期膜性肾病。患者复查胃肠镜结果较前明显好转，回盲部肿物较前明显缩小，暂未见恶化；再次组织院内MDT讨论，根据肾穿结果调整激素用量，予以泼尼松减量30毫克/天口服，并配合抑制胃酸、调节肠道菌群、营养支持治疗。出院后2个月再次随访患者相关症状较前好转，口服泼尼松维持25毫克/天使用并配合多种维生素、护胃药、中药治疗。现仍在持续随访中。二讨论：
Cronkhite－Canadasyndrome（CCS）最初是由LeonardWolseyCronkhiteJr和WilmaJeanneCanada在5年报道的一组疾病。于年在国内首次报道了该病，国内又称为胃肠道息肉-色素沉做-脱发-指（趾）甲营养不良综合征。CCS的发病率极低，目前全球已报道多例CCS，其中报道CCS病例数最多的研究是日本例CCS患者的回顾分析。在PubMed和中国文献数据库中检索年1月至年6月文献中报道的患有CCS的中国人例，本病的男性患者较女性患者稍多，且80%的患者发现该疾病时年龄大于50岁。
目前CCS的发病机制尚不明确，没有明确证据证明CCS具有家族遗传倾向，因此通常认为CCS是一种特发性非遗传性疾病。本例患者CCS同时合并肾病综合征，目前关于CCS合并肾病综合征的报道只有少数。既往文献提示CCS可合并甲状腺疾病、干燥综合征等自身免疫性疾病,且使用糖皮质激素、硫唑嘌呤等免疫抑制剂可缓解临床症状;综上,有理由相信CCS主要致病机制为免疫介导可能性大。有学者认为，CCS与感染、缺乏生长因子、砷中毒、劳累及精神紧张等因素有关。
本病的主要临床表现是胃肠道症状、外胚层改变和胃肠道弥漫性多发性息肉。日本学者Goto根据本病的发病经过，将其分为4型。Ⅰ型以腹泻为初发症状；Ⅱ型在全部症状出现之前，先有味觉异常；Ⅲ型初发症状为毛发脱落、爪甲萎缩；Ⅳ型先有恶心、食欲不振、全身倦怠，继之出现爪甲萎缩、毛发脱落和味觉异常，但无腹泻。本例患者属于Ⅰ型，以腹泻为主要症状，同时伴有体重下降、低蛋白、低钾、低钙、贫血。外胚层改变包括皮肤色素沉着、毛发脱落、指(趾)甲营养不良，也称外胚层三联征（见图4）。本例患者也出现了双手掌色素沉着，双手指甲、双足趾的指甲脱落（见图5）。
图4外胚层三联征
图5本例患者的外胚层三联征
除了以上临床表现外，还有胃肠镜下的表现，CCS的典型组织学改变是:上皮组织完整，固有层水肿伴慢性炎症，嗜酸性粒细胞及淋巴细胞浸润，腺体迂曲增生。这种息肉样改变大多是可逆的，随着病情的缓解息肉可减少甚至完全消失。本例患者胃肠镜下除了出现粘膜弥漫多发大小不等扁平、宽基、亚蒂息肉样隆起，还在回盲部处见一巨大菜花样肿物，病理提示管状腺瘤，上皮呈轻-中度异型增生（低级别上皮内瘤变），间质显著水肿。胃肠道肿瘤可能是CCS最重要的并发症，发生率约14.5%～18.6%;亚裔恶变率稍高于欧美人种。曾有相关文献报道与结直肠癌相关的cronkhits-canada综合征常伴有伴有锯齿状腺瘤病变的息肉，在肿瘤病变和锯齿状腺瘤病变中发现了p53蛋白的微卫星不稳定性和过表达。Ward和Wolfsen建议系统切除所有息肉1.0cm，以预防结直肠癌的发生。同时内镜随访对于监测CCS患者地胃肠道癌变非常重要。
目前对于CCS的诊断尚无明确定论，临床上应注意中老年起病、无遗传背景，胃肠道症状、外胚层改变（皮肤色素沉着、毛发脱落、指(趾)甲营养不良）和胃肠道弥漫性多发性息肉；同时还需要与其他胃肠道多发息肉病相鉴别，如家族性腺瘤性息肉病、Peutz-Jeghers综合征、幼年性息肉病、多发性错构瘤综合征、增生性息肉综合征等。
对于CCS的治疗，由于CCS的报道较少且病理机制尚不明确，不仅没有明确的诊断标准，也没有规范的治疗指南。目前的治疗多以经验性治疗为主，已有不少文献报道将皮质类固醇作为主要的治疗手段，同时也得到了临床一致认可，但是具体的剂量和疗程差异很大，无统一的用药标准。除了皮质类固醇治疗CCS外，还有相关报道营养支持治疗、抑酸护胃治疗、抗幽门螺旋杆菌治疗、免疫抑制剂治疗等。目前也有使用皮质类固醇联合美沙拉嗪、硫唑嘌呤用药，逐渐减量使CCS患者得到长期疗效的相关报道。
同时也有报道配合中医药治疗CCS，本例患者采用糖皮质激素配合中药口服的治疗方案，不仅能提高疗效，还能减缓激素的不良反应；四诊合参，本病例当从肾论治。患者在出现腹泻前，常常容易感冒，伴有汗多，体质较虚；一旦有外邪入侵则容易直中。根据《伤寒论》的条文：“伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已。复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。”患者长期汗出、腹泻，津液流失；外邪入侵，直中少阴，脾病及肾，命门之火不足则下肢水肿，当以真武汤主之，以利小便、实大便；同时患者出现颧红，阳浮于上，阴不敛阳，加乌梅酸收阳气。患者服用糖皮质激素配合中药后，腹泻症状基本缓解，复查相关指标均较前好转。
本病较罕见，发病率低，表现复杂，加之临床医生对本病缺乏充分认识，往往容易误诊误治。本病例经过短期激素治疗配合中药治疗后，其症状明显改善，腹泻停止，毛发生长，指甲脱落等明显改善，生活质量提高，复查相关指标较前好转，鉴于本患者的随访时间较短，随后还会继续随访患者病情变化。
本文感谢：
医院肛肠科庄郑妃；
医院肛肠科范小华陈诗伟；
医院消化内科赵喜颖。
本文部分内容发表在《上海医学》杂志。
王浩医生
医院肛肠外科主治医师
擅长以下疾病的手术治疗和微创治疗：
结直肠肿瘤的微创治疗（结直肠癌；低位直肠癌保肛）；
肛门良性疾病（痔，裂，瘘的手术）。
出诊时间：医院大德路总院每周五下午
预览时标签不可点文章已于修改收录于话题#个上一篇下一篇