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牙齿不白及牙面不平
发育良好、钙化正常的牙齿呈透明的*白色，牙齿的形态虽因不同功能而有切迹，牙尖及沟窝的区别，但牙冠表面应平整光滑，且有光泽。有些小儿口内的牙齿并不光洁，牙齿呈*色或墨浸样灰褐色，有的出现*褐色花纹，并在牙面上出现凹陷的蜂窝状缺损，个别牙面上出现一块块暗白色，不透明的白垩状斑块，或出现黑褐色凹陷。甚至有个别小儿全口牙齿都是黑色且呈钉状，像被火烧焦似的，造成牙齿不白、牙面不平的常见病因及发病机制叙述如下。
一、病因和发病机制
（一）牙齿发育不全和钙化不良牙齿的发育是长期而复杂的过程，乳牙牙胚从胚胎第二个月开始发育，口腔黏膜上皮在产生牙胚的相应部位迅速增生、局部增厚并伸进中胚叶内，形成牙板。然后，牙板深部细胞增生，在上下颌各形成10个球形的上皮膨隆，称为牙蕾。胚胎4个月时，在第二乳磨牙牙胚的远中，牙板向远端伸展，逐渐形成第一恒磨牙牙胚。胚胎5～6个月时，在乳牙胚舌侧深处，牙板的末端增生膨大，形成20个恒牙牙蕾，成为代替乳牙的恒牙牙胚。继而牙板深；部细胞进一步增殖，形成造釉器，经过蕾状期、帽状期、钟状期，逐渐形成牙釉质。牙板下方相对的中胚叶组织增生形成牙乳头，在造釉器下方形成柱状细胞，也就是造牙本质细胞，可形成牙本质。
牙齿从发育、生长、钙化、萌出，一直到牙根完全形成，需要一个较长的时间。如恒中切牙约需10年之久。在牙齿长期发育过程中，母亲和儿童的全身性疾病、营养不良、用药不当或局部感染等都可以影响牙齿的正常发育与钙化。
1．母亲妊娠期情况(1)营养不良：母亲妊娠早期反应如恶心、呕吐、偏食，造成营养不食，致婴儿牙釉质发育不全并钙化不良。
(2)孕母疾患：如患风疹、毒血症等，可使胎儿乳牙及第一恒磨牙发育不良。
(3)孕母服用四环素类药物(tetracyclines)，可通过胎盘沉积在胎儿牙本质上，造成牙本质变*。
2．婴幼儿全身疾病的影响婴幼儿时期患高热性疾病如肺炎、猩红热、麻疹、消化不良、佝偻病等，均可影响恒牙的发育和钙化。
3．婴幼儿重度营养障碍如缺乏维生素A、D，缺乏必需氨基酸及矿物盐类，都会影响牙齿的发育与矿化。
4．牙齿局部因素由于乳牙根尖部感染或外伤，致相应的恒牙胚发育障碍。
（二）四环素染色婴幼儿时期是牙齿发育矿化时期，如服用四环素类药物，可使四环素与牙体硬组织形成稳定的四环素钙复合物，抑制牙齿硬组织矿化物质的沉积和牙本质细胞的胶原合成，影响牙釉质及牙本质的发育，并使牙齿染成*色。
四环素着色及牙质钙化障碍的程度和药物剂量成正比关系。在牙冠形成期，四环素用药时间愈早，给药时间间隔愈短或一次服药量过大，则牙齿的染色愈严重。一旦形成损害，病变则不可逆。在牙冠形成和钙化完全后（一般为7岁左右），再服用四环素类药物，对牙齿的影响已不明显。因此，在临床上根据牙冠四环素着色的部位，可推测出小儿患病及服用四环素药物的时间。如母亲妊娠4～5个月时服用四环素，可致乳牙变*；婴儿出生后3～5个月时服用四环素，可致除上侧切牙以外的恒切牙着色。出生后5～9个月时服用四环素，可致恒尖牙着色，出生后10～12个月服药，可致上侧切牙着色。
（三）斑釉地区性氟中毒，因地区饮水、食盐或煤炭中含氟量过高，致口内多数牙齿出现对称性白垩色或*褐色斑块，又称氟斑牙。长期服用氟含量过高的饮水（高于1ppm），可形成含氟磷灰石[3Ca3（PO4）2·CaF2]，使牙齿矿化障碍颜色改变，严重时产生釉质发育障碍，致牙面凹陷不平。
（四）龋齿龋病侵蚀牙齿可产生色素沉着、牙质变软，最后产生实质性缺损。目前认为龋病是一种多因素疾病，即细菌、宿主和饮食因素相互作用的结果，细菌和菌斑是龋病发生的主要条件。在上述三种因素相互影响、相互制约和作用下，产生牙体缺损。在少数健康状况不良的小儿，因食糖量多，且口腔卫生较差，可在短期内产生全口多数牙齿龋病损害，这种病损又称为猛性龋。
二、诊断
主要通过望诊、问诊，必要时也可以进行局部地区的氟水测定，紫外线下测定四环素荧光点等特殊检查。
（一）望诊观察小儿牙齿的颜色及光泽，是否是白垩色、浅*色，、*褐色、墨浸色、黑褐色；受累牙齿的数目、部位、是否对称。受损部位在牙冠尖部或颈部，呈线纹状、点窝状还是全牙冠变色。如多数牙对称性受累，系发育期受损所致；如个别牙受损，多因局部因素所致，再结合牙齿颜色、病史鉴别诊断。
（二）问诊询问小儿7岁前是否居住在高氟区，当地发病情况。询问小儿既往病史及服药情况，以及有无面颌部急性感染病史。
（三）探诊尖探针探查牙体缺损区，了解牙质的硬度。如牙质变软多为龋病，牙质坚硬，多系釉质发育不全。
（四）特殊检查紫外线照射观察有无产生*色荧光的四环素着色带。当四环素与牙齿中的钙结合后，其共轭双键结构在紫外线照射下，可产生灿烂的*色荧光。
氟(fluorine)含量的测定用以确定是否为高氟地区。
一般情况下，通过望、问、探诊可以对牙齿不白和牙面不平进行诊断。
三、鉴别诊断
（一）釉质发育不全症在牙胚发育期间受外伤、感染、营养不良或全身疾病等因素的影响下，使牙齿釉质形成障碍或钙化不良。如釉质基质形成正常，仅钙化障碍，则仅有色泽的改变。牙齿呈白垩色、*色或褐色，无实质性缺损。如基质形成障碍，则牙面出现凹陷。前者称为钙化不良，后者称为釉质发育不良。严重时二者伴随产生，统称为釉质发育不全症。将病损分为两型：
1．轻型其特点为：①釉质形态基本完整，无实质性缺损。②牙齿色泽及透明度改变，初为粉笔样暗白色。此后釉质疏松，渗透性增加，随着进食外界色素浸入，变成*褐色。③牙面横纹明显，但硬度正常。
2．重型其特点是：①牙齿实质性缺损，牙面出现带状凹陷、点窝状或蜂窝状缺损，甚至整个牙面无釉质被覆。②伴有色素沉着，多为棕褐色凹陷区。③牙形改变，前牙切缘变薄，易出现牙折，后牙牙尖向中聚集或牙尖消失，颌（牙合）面呈不规则的小结节和凹陷。
带状凹陷表示同一时期发生的釉质全面受阻，如反复多次则可产生数条带状凹陷。
点窝状凹陷表示成釉细胞成组地发生障碍，但邻近细胞仍有活力，可继续形成釉质，只有局限的点状釉质发育不全。
（二）四环素染色根据小儿患病及服用四环素的病史，以及口内多数牙齿均为*色，经日光照射后。牙齿染色逐渐加深，在紫外线照射下有金*色荧光带可以诊断。
（三）斑釉症是慢性氟中毒的一种症状，在流行地区还可累及骨关节及韧带等组织。
在同一时期发育的牙齿上有颜色的改变及实质的缺损，颜色有白垩色、*褐色及暗棕色。重型氟中毒的牙齿上有线状或点状釉质缺损。生活在高氟区的患儿，全口牙均有不同程度的损坏。如在6岁前离开高氟区，前磨牙或第二磨牙可免受损害。斑釉牙是一种地区性氟中毒疾病，根据当地居民患病情况、牙齿颜色的改变及地区饮水或其他食物中含氟量较高的事实，较易进行诊断。
（四）龋病是牙齿在多因素作用下，牙体硬组织脱钙、有机物分解致牙体缺损并有色素沉着的牙体疾病。
1．色的改变在牙冠点隙、沟裂处早期有不透明白垩状，继之因外来色素沉着，呈*褐色、棕褐色或黑褐色。
2．质的变化由于牙体硬组织脱矿，有机质分解，所以牙釉质和牙本质疏松变软。此时尖探针可刺入牙体组织，如插入硬橡皮之中，不易取出。
3．形的改变牙质脱矿软化，最后完全崩溃，形成实质性缺损，即龋洞。一般颌（牙合）面龋洞口小底大，而光滑面龋洞口大底小呈V形缺损。
4．好发部位龋齿好发于食物滞留区，如面的点隙沟窝，邻面牙颈部，上中切牙邻面。
5．X线片检查有助于确诊邻面颈部龋齿。
（五）全身疾病所致的牙齿改变1．恒切牙的改变常见有下述改变：①切迹远近中径变窄。②牙颈部远近中径较宽，使切牙形成倒钟形牙冠。牙冠由颈部向切缘处收缩，形成钉状，远近中切角变圆。③切牙与尖牙之间常有间隙。
2．恒磨牙的改变①磨牙牙尖向牙冠中央聚集，形成蕾状。②颌（牙合）面沟凹不明显，或牙尖消失，颌（牙合）面由多数不规则的、粗糙的小结节和凹陷构成，又称桑葚牙。
3．伴有神经性耳聋及间质性角膜炎的牙齿改变总称为先天性梅毒的三特征。国内目前本病已极罕见。
（六）死髓牙常因外伤性碰撞、深龋洞或牙根病理性吸收，造成牙髓坏死、牙齿变色。如外伤后牙髓出血，初期牙冠可呈鲜红色，牙颈部更显著。随着时间的延长，牙齿呈暗红色，牙髓完全坏死后，牙齿可呈黑褐色。
如龋齿逐渐波及牙髓组织，多有牙痛史，并查见龋洞，牙齿失去光泽，呈暗灰、黑褐色。
四、治疗
牙齿变色及牙质缺损为不可逆病变，无法恢复正常。可加强卫生宣传教育，注意孕期及婴幼儿的营养，预防疾病。对已经变色的牙齿进行漂白，涂布塑料，进行牙冠修复。有实质缺损的牙齿，可进行充填或牙冠修复。
（一）卫生宣传教育及时治疗全身疾患1．妊娠期应注意①营养丰富全面，注意增加蛋白质、维生素、钙、磷、铁等矿物质的摄入，多食新鲜蔬菜及水果，少食辛辣刺激性食物，不可偏食。②注意孕期健康，孕母少服或不服药物。
2．婴幼儿期应注意①加强营养，食易消化、营养丰富的食物，少食糖食。②控制药物的使用，8岁前不用四环素类药物。③及时治疗各种急性或慢性疾病。④注意口腔卫生，3岁开始漱口刷牙，睡前禁食糖果类甜食。
（二）牙齿漂白及涂布塑料由于小儿不易与医生合作，最好等青春期进行处理，以免产生副作用，影响疗效。
1．牙齿漂白法本法应该做到：①严密隔离唾液，拭干牙面，最好上橡皮防水障。②先用10%盐酸涂布牙面变色区，每牙一分钟。③用流水冲洗，然后再次干燥牙面。④取30%双氧水湿棉纱覆盖在牙面色素区。⑤用W白炽灯照射，热度40℃，先距1.5zaozi（英寸），照射7～10分钟，再距3zaozi（英寸）照射10分钟。⑥再次冲洗，拭干。
一般进行3～5次处理，牙面色素逐渐变浅，8～10次后，基本可恢复正常牙色。如效果不佳，半年后再漂洗三次。
2．涂布塑料步骤是：①严密隔离唾液或上橡皮防水障。②用pH1的枸橼酸纱布覆盖牙面1～2分钟。③流水冲洗后，再次隔湿干燥。④用小毛刷蘸取涂料，在牙面上反复涂擦，直至牙面色泽一致。
（三）牙体修复1．龋齿进行充填治疗。
2．死髓牙在进行根管治疗后，可进行牙冠修复。
3．牙冠修复，个别着色重、缺损大的前牙，可进行塑料贴面或牙冠修复治疗。
图文改编自：
《儿科症状鉴别诊断学》（第3版）
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