病例1
53岁男性，英籍白人，不吸烟饮酒，平时运动少，BMI28kg/m2，腰围cm，血压/82mmHg。既往有高尿酸痛风发作、左足部痛风石病史，目前口服别嘌醇0.2gqd降尿酸；有血脂异常，曾口服瑞舒伐他汀调脂，后自行停服；糖尿病前期，年体检HbA1c6.4%；年体检血压～/80～90mmHg；非酒精性脂肪肝；夜间鼾症。-04-08血检如下：诊断如下：1.患者年HbA1c6.4%，本次HbA1c6.6%，尽管随机血糖在正常范围，仍拟诊2型糖尿病。2.患者餐后血脂示TC、LDL-C、TG明显升高，且TG4.5mmol/L，尽管可能对LDL-C检测结果有影响（ACC/AHA血脂管理指南），但结合既往曾口服他汀降脂治疗，显著血脂异常明确。3.血压多次测量后取值为/82mmHg（既往血压～/80～90mmHg）。4.ALT及AST轻微升高，符合非酒精性脂肪肝肝炎（体检排除乙肝及丙肝）。5.口服别嘌醇0.2gqd尿酸值目前控制可。6.超重25kg/m2BMIkg/m2，腰围cm，中心性脂肪分布。7.夜间鼾症。8.缺乏运动人群。处理：1.开始口服二甲双胍降糖，第一周0.5bid，如无胃肠道不良反应第二周1.0bid。2.糖尿病患者，无需计算未来10年心血管风险，直接归类为高危心脑血管风险人群（ESC指南），立即启动他汀治疗。根据基础LDL-C水平，采用中高强度他汀，考虑到本次TG对LDL-C检测准确性的影响，暂予中等强度他汀，瑞舒伐他汀10mgqd，6～8周后复查血脂，最终目标值LDL-C1.8mmol/L。3.糖尿病人群血压应/80mmHg，可优先选用ACEI或ARB类降压药，予替米沙坦80mgqd。4.ALT及AST轻微升高，小于3倍正常值上限，已排除乙肝及丙肝，不是他汀禁忌。5.继续口服别嘌醇0.2gqd控制尿酸，每日饮水2L以上。6.减少能量摄入，尤其是碳水的摄入，减重，目标BMI25kg/m2（白人），腰围94cm（男性白人）。7.完善睡眠呼吸监测，排除OSAS。8.加强运动，每周5次，每次30～60分钟，强度应使心率达到最大心率（-53岁）次/分的70%左右，即次/分左右。-05-11复诊，血检如下：体重无明显变化，血压/70mmHg。处理：1.继续二甲双胍1.0bid口服，延缓糖尿病进展。2.强化降脂，因依折麦布缺药，单药瑞舒伐他汀加量至20mgqd，后期再联合依折麦布。3.别嘌醇加量至0.3gqd，目标尿酸值～μmol/L。-06-22复诊，血检如下：体重无明显变化，血压/72mmHg。处理：1.患者血压下降幅度较大，替米沙坦减量为40mgqd。2.LDL-C仍未达标，瑞舒伐他汀20mg+依折麦布10mg联合降脂，目标LDL-C1.8mmol/L，同时可口服omega-3不饱和脂肪酸或非诺贝特降甘油三脂，目标TG2.3mmol/L（一级预防，ESC血脂管理指南）。3.服用他汀后肝酶较前降低，也验证了他汀能够改善非酒精性脂肪肝肝酶指标的相关文献报道。4.肌酸激酶正常水平，无他汀相关性肌肉损伤。5.继续劝导患者减重。6.医院完善PSG睡眠监测。本患者因更换工作城市，后期失访。病例2
52岁女性，英籍白人，不吸烟、饮酒，平时低强度运动，身高cm，体重89kg，BMI33.5kg/m2，腰围88cm，血压/70mmHg。视力无明显下降，双下肢无麻木及感觉异常，双足无色素沉着，无皮疹、溃疡，真菌感染，10g单丝检查正常，双足背动脉对称可触及。1型糖尿病，病史20年，目前使用基础胰岛素（长效）皮下注射，门冬胰岛素（超短效）3餐前皮下注射治疗。处理：1.1型糖尿病，无需计算未来10年心血管风险，病史20年，即使无明显糖尿病靶器官损害，也直接归类为心脑血管疾病极高危人群（ESC血脂管理指南），目标LDL-C1.4mmol/L。予瑞舒伐他汀20mgqd高强度他汀降脂，6～8周复查LDL-C，如未达标，可联合依折麦布10mgqd，仍不达标，联合PCSK9抑制。2.血糖控制不良，HbA1c远超目标值，肥胖I级30kg/m2BMI33.kg/m2，腰围88cm女性，中心性脂肪分布，嘱患者减少日总能量摄入，尤其是碳水摄入，增加运动量，积极减重，目标BMI25kg/m2，腰围80cm。每间隔3天调整胰岛素剂量，基础胰岛素（长效）增加2U，目标空腹血糖4.4～7.2mmol/L，门冬胰岛素（超短效）餐前各增加2U，目标中餐前血糖、晚餐前血糖及睡前血糖10.0mmol/L。3.每年眼科眼底检查。4.每年注射流感疫苗，注射PPSV23肺炎疫苗。病例3
56岁男性，美籍白人，不吸烟饮酒，平时运动少，身高cm，体重kg，BMI43kg/m2，血压/92mmHg，2型糖尿病/高血压/高尿酸/桥本甲状腺炎/双下肢慢性静脉功能不全。目前口服二甲双胍/西格列汀复合剂0.85g/50mgbid，格列美脲4mgqd；氢氯噻嗪12.5mgqd，厄贝沙坦mgqd；瑞舒伐他汀20mgqd；别嘌醇0.1qd；左甲状腺素片mcgqd。处理：1.患者2型糖尿病史，10年，直接归类为心脑血管疾病高危人群，同时合并重度肥胖，BMI40kg/m2，使用降糖药时应优先使用减轻体重类药物。排除禁忌后，予利拉鲁肽注射。第一周0.6mgqd/第二周1.2mgqd/第三周1.8mgqd/第四周2.4mgqd/第五周3.0mgqd（利拉鲁肽用于降糖标准剂量为1.8mgqd，鉴于本例患者重度肥胖故予最大剂量3.0mgqd）。停用二甲双胍/西格列汀复合剂（复合剂二甲双胍最大量只能达到0.85gbid=1.7gqd，西格列汀不建议与利拉鲁肽合用），改为单用二甲双胍早1.0g，晚1.5g，每日总量达到2.5g（二甲双胍单日最大剂量为2.55g）。停用格列美脲，磺脲类药物可增加体重，改为达格列净10mgqd，达格列净也有减轻体重作用，本例患者可咨询外科Roux-en-Y胃改道术，目前研究证实，本手术可显著改善重度肥胖患者各项指标。2.患者口服20mgqd瑞舒伐他汀，目标LDL-C1.8mmol/L，达到指南要求，继续20mgqd口服。3.血压/80mmHg，未达到指南要求，患者自诉既往服用氨氯地平出现严重下肢水肿，不能耐受CCB类药物不良反应。调整为吲达帕胺2.5mgqd替代氢氯噻嗪12.5mgqd（目前观点推荐使用长效噻嗪样利尿剂，如氯噻酮、吲达帕胺），替米沙坦80mgqd（厄贝沙坦缺药），阿罗洛尔10mgqd。4.长期口服二甲双胍可致维生素B12吸入障碍，本次检测低于正常参考值下限，予补充维生素B12（甲钴胺1mgbid）。5.血25-hydroxyvitaminD水平明显下降，维生素D缺乏可致多种并发症，予口服钙1.0g+维生素DIUqd，2月后复查。6.继续口服别嘌醇及左甲状腺素片。7.医院完善PSG睡眠监测。2月后复诊，血检如下：体重减轻7kg，血压/78mmHg。继续嘱患者减少能量摄入，减重，维生素D3减量为0IUqd，其余用药方案不变。病例4
60岁男性，韩裔美籍，不吸烟、饮酒，不经常运动，科学饮食，身高cm，体重56kg，BMI20kg/m2，血压/80mmHg。/美国诊所血检报告提示：2型糖尿病，眼底病变，糖尿病肾病，蛋白尿，维生素D及TSH水平在正常范围。目前口服二甲双胍/西格列汀复合片1g/50mgbid，曾口服他汀调脂，后停服，未服用其它药物：-03-25初诊，血检如下：心电图：窦性心律；左室高电压；超声：甲状腺未见异常，双肾大小形态正常，血流灌注良好，左肾9x9mm小囊肿，前列腺增生43x35x32mm。诊断及处理：1.2型糖尿病；糖尿病肾病（估算肾小球滤过率eGFR33mL/min），慢性肾脏疾病分级G3b/A3。患者2型糖尿病诊断明确，合并肾功能不全，对于eGFR30～45mL/min患者，慎用二甲双胍，每日不超过mg，西格列汀最大单日剂量为50mgqd；eGFR30mL/min禁用二甲双胍。根据患者目前血糖控制情况及肾功能，停用二甲双胍/西格列汀复合片，改为格列美脲2mgqd（eGFR15mL/min不需要调整剂量，但要注意低血糖风险）+卡格列净50mgqd（SGLT2抑制剂可延缓糖尿病肾病的进展）。2.高血压/80mmHg（AHA高血压管理指南），蛋白尿。开始口服缬沙坦80mgqd，逐渐加量至mgqd（eGFR30mL/min，无需调整剂量），目标血压～/80mmHg，ARB可减少蛋白尿，监测肾功及血钾。3.患者2型糖尿病，合并靶器官损害（眼底/肾脏），属于心脑血管疾病极高危人群（ESC血脂管理指南），目标LDL-C1.4mmol/L，暂予阿托伐他汀20mgqd（阿托伐他汀在肾功能不全患者无需调整剂量，若选择瑞舒伐他汀，当eGFR30mL/min，最大单日剂量为10mgqd）。4.患者行胸部CT示：左肺上叶小结节5mm，右肺纤维灶，主动脉及冠状动脉壁钙化；胃镜示：胃体多发息肉，慢性浅表性胃炎（病理报告：胃体腺息肉，幽门螺杆菌阴性）；电子结肠镜：轻度结肠黑变病。患者属于极高危人群，冠脉壁钙化，条件许可时可行冠脉CTA，如存在明显狭窄，可以考虑小剂量阿司匹林0.1gqd口服。5.轻度贫血为肾性贫血，与慢性肾功能不全相关，暂予观察。6.患者尿酸明显升高，尽管无痛风发作，相关研究显示非布司他无延缓肾功能进展的益处，本例患者还是给予了非布司他20mgqd。-07-24复诊，血检如下：患者在开始服用缬沙坦80mg1周后，mg2周后进行了血钾及肾功能的监测，肾功能指标平稳，未出现高钾血症，如能严密随诊，缬沙坦可加量至最大剂量mgqd。血糖控制良好，但LDL-C未达标，建议阿托伐他汀40mgqd+依折麦布10mgqd（依折麦布肾功能不全患者无需调整剂量），目标LDL-C1.4mmol/L。总结
1.糖尿病人群直接归类为心脑血管疾病的中高危人群，部分为极高危人群，应积极采取综合管理方案，实现心脑血管疾病的一级预防，糖尿病伴肾功能不全，使用相关药物时应参考eGRF值。2.每年随访，眼底检查，口腔牙齿检查，足部检查，尿蛋白肌酐比，肾功能等检查。3.每年注射流感疫苗，新冠疫苗上市后也应注射新冠疫苗。4.注射1剂PPSV23肺炎疫苗，10年后加强1剂。5.乙肝抗体阴性人群应注射乙肝疫苗。策划ly投稿
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dxy.cn题图来源站酷海洛参考文献：1.AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNAguidelineonthemanagementofbloodcholesterol:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonClinicalPracticeGuidelines.Circulation.;:e–e.2.TheTaskForceforthemanagementofdyslipidaemiasoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)andEuropeanAtherosclerosisSociety(EAS):ESC/EASGuidelinesforthemanagementofdyslipidaemias:lipidmodificationtoreducecardiovascularrisk.EuropeanHeartJournal()41,.