TUhjnbcbe - 2021/2/17 22:34:00
感染性水疱脓疱疹判断新生儿水疱大疱性或脓疱性病变的病因时，应始终考虑到感染[41]。感染性疾病可能危及生命，需要紧急治疗性干预。附表总结了新生儿中最常见感染性水疱脓疱疹的临床特征。病毒感染—一些病毒可引起新生儿水疱脓疱性或大疱性病变。在大多数病例，病变并不在出生时出现，而是在出生数日至数周后出现。HSV和水痘-带状疱疹病毒(varicella-zostervirus,VZV)是2种最常见的病毒感染原因，但是巨细胞病毒(cytomegalovirus,CMV)和柯萨奇病毒偶尔也可引起这些类型的皮损。原发性单纯疱疹病毒感染—新生儿HSV感染极为少见。发生于42日龄前，主要通过分娩时暴露于母体的宫颈或阴道病变，或通过上行感染(有时经由表面上完整的胎膜)而发生[42]。出生后定植也可能发生，但较为少见[43]。症状可出现于出生后数日至4周内。新生儿HSV感染常为以下3种模式：●局限于皮肤、眼和口●局限性中枢神经系统(centralnervoussystem,CNS)疾病●累及多器官的暴发性播散性疾病虽然HSV感染可表现出非特异性症状，如发热、喂养困难和活动减少[43]，但是皮损见于大多数患者，并可能3种模式都存在。皮损通常由1-3mm的水疱和红斑状丘疹组成，可能进展为脓疱、痂和糜烂。皮损通常在头皮(有时与放置胎儿监护仪电极有关)或面部[20]。皮损也可能在躯干或臀部(特别是分娩时臀先露的患儿)。皮损通常在出生时不存在，而在6-13日龄出现[20]。出生即有皮损(先天性HSV感染)的婴儿为宫内而非围生期感染，通常还是早产。也可出现小头畸形。皮损应与其他水疱脓疱性疾病相鉴别，比如先天性假丝酵母菌病、新生儿一过性脓疱性黑变病或色素失禁症(incontinentiapigmenti,IP)。出生即有的皮损通常表现为浅表糜烂。虽然大龄儿童的大部分病变呈自限性，但是新生儿感染更有可能播散。有播散性疾病的新生儿常出现脓毒症，伴有血流不稳定、肝功能障碍、弥散性血管内凝血和/或呼吸衰竭。CNS疾病表现为发热、嗜睡和局灶性癫痫发作。水痘-带状疱疹—围生期获得性水痘是一种罕见的严重疾病，死亡率高达20%[44]。母亲在分娩前3周内暴露于VZV或有疾病临床表现，则新生儿感染的风险最高。如果母亲在分娩前4日至分娩后2日期间出现皮疹，则新生儿很可能发生广泛性并可能致死的感染。新生儿水痘-带状疱疹病毒感染详见其他专题。细菌性感染—新生儿细菌性感染可表现为水疱大疱性或脓疱性病变。引起新生儿脓毒症伴脓疱的最常见微生物是金*色葡萄球菌(Staphylococcusaureus)。因为高达60%的婴儿在出生后最初几周内出现金*色葡萄球菌定植，所以其也是浅表皮肤感染的一个重要原因[45]。与梅毒螺旋体(Treponemapallidum)感染一样，由单核细胞增多性李斯特菌(Listeriamonocytogenes)、链球菌或铜绿假单胞菌(Pseudomonasaeruginosa)引起的脓毒症也可出现相关皮损。葡萄球菌脓疱病—新生儿皮肤葡萄球菌感染通常表现局部浅表水疱性、脓疱性或大疱性病变，基底呈红斑状。水疱和大疱容易破裂，导致浅表糜烂和蜜*色痂。尽管病变可出现在任何部位，但通常见于创伤处，如尿布区、包皮环切术伤口、腋窝和脐周皮肤。院内暴发已有报道[46]。葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征—新生儿特别容易发生金*色葡萄球菌表皮剥脱毒素的播散，这可引起葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征(staphylococcalscaldedskinsyndrome,SSSS)或称Ritter病[47]。毒素作用于表皮的颗粒层，引起桥粒(有助于角质形成细胞间相互锚定的细胞器)中一种重要蛋白桥粒芯糖蛋白1型复合体裂解[48]。这可导致形成易破裂的松弛性大疱，就诊时常常已经破裂[49]。症状通常发生于3-7日龄，极少见于出生时[20]。受累婴儿出现发热且易激惹，伴有压之变白，常始于口周的弥漫性红斑。1-2日后出现松驰性水疱，特别是在机械性受压部位，包括间擦部位、臀部、手部和足部。轻压导致上部表皮分离和皮肤起皱(Nikolsky征)。一些病例可能整个上部表皮脱落[20]。受累婴儿通常有结膜炎；黏膜不受累但可能出现充血。随着皮损愈合可出现浅表皮肤脱屑[20]。因为水疱的裂解平面位于表皮内，所以并不出现瘢痕。如果怀疑是SSSS，应对血液、尿液、鼻咽部、脐部、异常皮肤或任何疑似感染灶进行细菌培养。完整的大疱是无菌的。诊断通常为临床诊断，但可通过皮肤活检确认，活检显示裂解平面位于下部颗粒层伴轻微坏死[50]。然而，极少需要活检。可对冷冻切片进行显微镜检查，以加快开展治疗。皮肤活检可鉴别SSSS与中毒性表皮坏死松解症(toxicepidermalnecrolysis,TEN)，TEN是对药物或感染的一种反应，更常见于大龄儿童[51]。TEN的病理样本显示表皮下裂解平面和表皮坏死。此外，与SSSS不同，TEN常见黏膜受累。治疗包含立即给予静脉用耐青霉素酶青霉素，如萘夫西林或苯唑西林；在社区获得性耐甲氧西林金*色葡萄球菌(