1.男，23岁。排便次数增多1个月。大便带血，直肠指诊于直肠侧壁触及柔软光滑有蒂包块。最可能的诊断是
A.血栓性外痔
B.肛周脓肿
C.直肠息肉
D.肛窦炎
E.直肠癌
2.（以下两题共用题干）女，36岁。间断腹痛、腹泻5年，大便3～5次/日，带黏液，无脓血，便后胀痛缓解，受凉及紧张后症状加重，无发热，抗生素治疗无效。体重无减轻。粪隐血试验阴性。
（1）为确定诊断，首选的检查是
A.结肠镜
B.粪细菌培养
C.腹部CT
D.小肠X线钡剂造影
E.腹部B型超声
（2）最可能的诊断是
A.溃疡性结肠炎
B.克罗恩病
C.慢性细菌性痢疾
D.肺结核
E.肠易激综合征
题目解析
第1题患者青年男性且有肠道刺激症状并有便血，直肠指诊触及有蒂包块。考虑到患者为年轻患者，不应先考虑恶性肿瘤，另外包块为带蒂包块，出直肠息肉外其他均不符合，故直肠息肉应首先考虑。
第2题患者有症状5年，腹痛、排便习惯改变，黏液便不带脓血，排便后症状缓解，发病前有明显诱因，不存在警报症状和体征，实验室检查暂无阳性发现。
对于此类肠道症状为主的患者，应当行纤维结肠镜检查（选A），排除器质性疾病，若能排除，则该患者症状符合腹泻型IBS（选E）。
肠息肉及肠息肉病
一类从黏膜突出到肠腔内的隆起状病变的临床诊断。
一、病理
1.腺瘤性息肉
管状、绒毛状及管状绒毛状腺瘤。
2.炎性息肉
黏膜炎性增生、血吸虫卵性息肉、良性淋巴样息肉。
3.错构瘤性
幼年性息肉、色素沉着息肉综合征。
4.其他
化生性息肉、黏膜肥大赘生物。
5.腺瘤病
多发性腺瘤数目多于颗。
二、肠息肉
1.临床表现
小肠息肉可有反复腹痛、肠道出血；结直肠息肉有肠道刺激症状、便血、可继发肠套叠或肠梗阻；炎症性息肉有原发病表现；儿童息肉多为错构瘤性幼年性息肉，可脱出肛门外。
2.诊断
结直肠息肉直肠指检可以触及，钡剂灌肠或气钡双重造影或纤维结肠镜可以确认。
3.治疗
带蒂息肉颗内镜下治疗，直径≥2cm或癌变应手术治疗，中下段直肠息肉可经肛门显微手术切除。
三、肠息肉病
1.概念
肠道出现数目多于颗息肉，并有特殊临床表现的称为息肉病。
2.常见息肉病
（1）色素沉着息肉综合征
又称Peutz-Jeghers综合征，青少年多见，有家族史，多发性息肉出现在肠道，特别是小肠，口唇及周围、口腔黏膜、手掌、足趾或手指上有色素沉着或棕*色斑。
（2）家族性肠息肉病/家族性腺瘤性息肉病
与遗传有关，是5号染色体长臂上APC基因突变致病，息肉出现于青少年期，腺瘤满布于结直肠，小肠罕见，癌变倾向大。
（3）肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤
又称Gardner综合征，和遗传有关，常在30～40岁发病，癌变倾向明显。
功能性胃肠病
一组慢性反复发作的胃肠道症状而无器质性疾病的胃肠道功能性疾病，主要包括功能性消化不良和肠易激综合征等。
一、功能性消化不良（FD）
1.临床表现
餐后饱胀、早饱、上腹胀痛、上腹灼烧感、嗳气、食欲不振、恶心等，可单一也可同时出现，症状可变化，起病缓慢、持续及反复发作，与进食有关，可由饮食、精神原因诱发，也可伴各种精神症状。
2.诊断与鉴别诊断
（1）诊断
有上腹痛、早饱感、上腹灼热痛等一项或几项症状，持续或反复发作的慢性过程（超过6个月，3个月症状持续）；
排便后症状难以缓解（排除IBS）。
症状不能由器质性病变解释。
（2）分类
上腹痛综合征、餐后不适综合征，两型可重叠。
（3）诊断程序
无器质性疾病的警报症状和体征，基本的实验室检查和胃镜检查排除器质性疾病，经验性治疗有效。
（4）鉴别诊断
各种胃肠道器质性疾病、全身疾病的上消化道症状、其他功能性胃肠病和动力障碍性疾病；
FD可与其他功能性胃肠病和动力障碍性疾病并存。
3.治疗
主要以缓解症状和提高生活治疗为目的。
（1）一般治疗
主要是建立良好生活习惯、避免食用可诱发症状的食物，可辅以心理治疗，必要时可给予抗焦虑或镇静药物。
（2）药物治疗
主要是缓解症状。
抑制胃酸药：PPI等。
促胃动力药：多潘立酮、莫沙必利等。
助消化药：消化酶制剂等。
抗抑郁药。
二、肠易激综合征（IBS）
1.概念
肠易激综合征是一组以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征而无器质性病变的常见功能性胃肠病；可分为腹泻型、便秘型和混合型。
2.临床表现
起病隐匿、反复发作、迁延，精神、饮食等因素可诱发或加重，表现为腹痛或腹部不适、排便习惯和粪便性状的改变。
（1）腹痛或腹部不适
部位不定，多为左下腹，排便或排气后缓解。
（2）排便习惯及粪便性状改变
腹泻型排便较急，粪便呈糊状或稀水状，每日可达3～5次，甚至十余次，可有粘液但无脓血；便秘型大便干结、量少，可有粘液；伴腹胀、排便不净感，可伴精神症状和消化不良症状。
（3）体征
可在相应部位有轻压痛、可触及腊肠样肠管等。
3.诊断和鉴别诊断
（1）诊断（罗马Ⅲ标准）
病程6个月且近三个月存在腹部不适或腹痛，并存在下列至少两项：症状在排便后改善、症状发生伴随排便习惯改变、症状发生伴粪便性状改变。
常见症状：排便频率异常（每日3次或每周3次）、粪便性状异常（块状、硬便或稀水样便）、粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不尽感）、粘液便、胃肠胀气或腹部饱胀感。
缺乏解释症状的形态学改变或生化异常。
（2）鉴别诊断
主要与其他表现为腹痛、腹泻、便秘的疾病进行鉴别，特别是乳糖不耐受症、药物导致的症状；出现警报症状不能轻易诊断IBS。
4.治疗
主要是改善症状、提高生活治疗。
（1）一般治疗
发现并消除促发因素、建立良好生活习惯，必要时给予镇静、抗焦虑药物。
（2）药物治疗
解痉药（匹维溴铵）、止泻药（腹泻症状的患者）、泻药（便秘症状的患者）、抗抑郁药、肠道微生态制剂。
5.心理和行为疗法。
题图来自：58pic.