一文科普“结直肠息肉”
随着国民生活水平的提升，健康体检变得越来越普遍，无论是单位组织的体检或是个人自费的体检都比以往有很大的增加，许多疾病也得到了及时的发现及处理，有效提高了全民的健康状况。然而对于一名消化内镜医生来说，感到遗憾的是目前常规体检项目往往没有将胃肠镜检查纳入其内，使得很多胃肠癌前病变无法及时的发现，最终发展成恶性肿瘤，今天我们要介绍的结直肠息肉就是最常见、最容易预防的结直肠癌前病变。文章的内容大致分如下几个点展开：
1.何为肠息肉？2.为什么会长肠息肉？3.如何明确肠息肉的性质？4.如何处理肠息肉？5.内镜下肠息肉治疗后有哪些注意事项？6.内镜下肠息肉治疗后如何科学复查？1.何为肠息肉？
肠道黏膜上所有隆起性的病变都称之为息肉，通俗地说，就是肠道上长了一些“肉疙瘩”，也可以说是多长出来的“东西”。人体消化道中以结肠和直肠息肉最多见，通过病理检查方可确诊肠息肉的良恶性。
2.为什么会长肠息肉？
1）年龄：结肠息肉的发病率随年龄的增大而增高，我们建议40岁以上常规进行肠镜体检，做到早发现、早诊断、早治疗；
2）饮食：长期吃高脂肪、高蛋白、低纤维素者发生率较高，而吃蔬菜及维生素C多者较低。
3）生活习惯：吸烟史20年以内者多发生小的腺瘤，而吸烟史20年以上者多伴发大的腺瘤。
4）炎症刺激：肠道黏膜的长期慢性炎症，可以引起肠黏膜上的息肉状肉芽肿。
5）遗传易感性：直系亲属中有肠息肉的患者发现肠息肉的概率要更高，因为息肉跟基因突变有一定相关性，尤其是多发性息肉，如“息肉病”。
6）其他因素：肥胖、免疫功能低下、冠心病、糖尿病、动脉粥样硬化，息肉的发生率均高于普通人群。
3.如何明确肠息肉的性质？
有经验的肠镜医师可以从肠镜下息肉的大体形状上大致判断息肉的良恶性，但这只是一种“经验性”的诊断，而病理结果才是息肉诊断的“金标准”，因此，在息肉切除后常规送病理检查，进而确定息肉的性质以及是否已将息肉完整切除。
1）息肉主要分为炎症性和腺瘤性两种。炎症性息肉在炎症治愈后可自行消失；腺瘤性息肉一般不会自行消失，有恶变倾向，需进行切除。
息肉
息肉（非肿瘤性）
恶变可能性较小
炎症性息肉
较少见
错构瘤息肉
较少见
增生性息肉
最多见
腺瘤（肿瘤性）
恶变可能性较大
锯齿样腺瘤
较少见
管状绒毛腺瘤
较多见
腺瘤综合征
较少见
2）息肉病理类型及对应的临床意义：
临床意义
炎
症
性
息
肉
又称假性息肉pseudopolyp
伴发于溃疡性结肠炎、克罗恩氏病、血吸虫病等肠炎；
主要分布结肠，单发或多发，大小形态不一，有蒂或无蒂
生长缓慢，恶变率低；
每1－2年复查肠镜，内镜切除新生息肉。
错
构
瘤
性
息
肉
黑色素斑－胃肠多发性息肉综合征
Peutz-Jegherssyndrome，PJS
30-40%遗传家族史，与LAK1基因突变相关；
少见，发病率15万分之一；
发生于任何年龄，青少年儿童多见；
便血、腹痛为主要表现，可肠梗阻和肠套叠等；
全消化道分布，大小形态不一，几个数十个，
病理错构瘤样息肉，黏膜肌层异常增生；
可伴口唇、面颊部、手指部黏膜色素沉着；
息肉本身不癌变，但伴发胃肠肿瘤的风险较高；
每1-2年复查肠镜和胃镜，内镜切除新生息肉。
幼年性息肉综合征，Juvenilepolyposis,JP
少见，多见于青少年；
与SMAD4/DP4或BMPRAIA/ALK3基因突变有关；
反复便血、息肉可脱出肛门；
息肉分布左半结肠直肠，多为单发，色泽暗红；
病理错构瘤样息肉，囊性膨胀腺体增生
可伴各种先天异常；
可伴有异型增生和腺瘤，10%发生恶变；
每1-2年复查肠镜，内镜切除新生息肉，必要时手术。
Cronkhite-Canada综合征
多见于中老年人，无息肉家族史；
息肉分布全消化道，多发性，大小形态不一；
病理错构瘤样息肉，腺体囊样扩张；
伴有腹泻、脱发、指甲异常、低蛋白血症等；
有恶变可能，病情较重，预后较差；
Cowden综合征
少见，发病率二十万分之一；
常染色体显性遗传，PTEN抑癌基因突变；
胃肠道多发息肉，病理错构瘤样息肉
年龄13-65岁，确诊在25岁左右；
伴面部皮疹、肢端角化病、口腔粘膜乳突样变；
40%伴发癌：乳腺癌、甲状腺癌等；
定期复查肠镜胃镜切除息肉，必要时手术。
增
生
性
息
肉
增生性息肉，Hyperplasticpolyps,HPs
息肉中最常见类型，60岁以上人群50%可检出；
多无明显特定临床症状；
多见于左半结肠和直肠；有蒂或扁平，色泽正常；
多发性，多小于0.5cm，注气后伸展良好；
无异型增生，恶变率低；
每1-5年复查肠镜一次，切除大于0.5cm息肉。
锯
齿
状
腺
瘤
广基型锯齿状腺瘤/息肉
Sessileserratedadenoma/polyps,SSA/P
较常见，多见于高龄女性
80%分布右半结肠的皱襞隆起处，不易被发现；
多无蒂或扁平、大于5mm，色泽淡;有粘液帽；
具有增生息肉和腺瘤特征；可伴异型增生；
15-30%恶变，突然恶变；
BRAF基因表达异常，锯齿样通道癌变；
术后1－2年复查，超过0.5cm以上及时切除。
传统锯齿状腺瘤TSA
相对少见；
左半结肠直肠多见；多大于5mm，多有蒂，色泽红；
具有增生息肉和腺瘤特征；有异型增生；
有恶变可能，KRAS基因表达异常
术后1-2年复查，发现超过0.5cm以上及时切除。
管
状
绒
毛
腺
瘤
管状腺瘤Tubularadenoma
占腺瘤65－85%，绒毛状结构占0-25%；
息肉见于结肠任何部位，较小，多有蒂；
可伴有轻度异型增生，癌变率较低,约5%
术后1－3年复查肠镜，肠镜下切除新的息肉。
管状绒毛腺瘤Tubuovillousadrnoma
占腺瘤10－25%，绒毛状结构占25－75%；
息肉多见于直肠、乙状结肠部、较大，多亚蒂；
可伴有轻度异型增生，癌变率约20%；
术后1-2年肠复查肠镜，切除新的息肉。
绒毛腺瘤Villousadnoma
占腺瘤比5－10%，绒毛结构占75%以上；
多位于直肠、乙状结肠部、较大，多为亚蒂或无蒂
多伴有中度异型增生，癌变率约40%
切除后3个月至1年复查肠镜，切除新的息肉。
进展型腺瘤advancedadenoma
大于1cm,的绒毛状腺瘤伴重度异型增生；
每年癌变率3－15%；
切除后3-6个月复查肠镜；切除新的息肉；
恶性腺瘤或腺瘤恶变；
腺瘤局部恶变浸润黏膜下层或有淋巴转移，及时手术治疗；
反之每3-6个月复查肠镜和腹部CT。
腺
瘤
综
合
征
家族性腺瘤性息肉病
Familialadenomtouspolyposis,FAP
多有ABC基因突变，常染色体显性遗传；
发生率万分之一，多在20－30岁时被确诊；
腺瘤全消化道分布，多数有蒂，成百上千；
恶变率高，平均年龄40岁，可用舒林酸等治疗；
尽早全结肠切除术，术后每年查肠镜切除新息肉。
家族性多发性息肉－骨瘤－软组织瘤综合征
Gardner综合征
常染色体显性遗传，20%有家族史；
腺瘤全消化道分布，较少上百个，较大；
恶变率高，平均年龄比FAP稍大；
可伴软组织肿瘤：皮样囊肿，腹壁纤维瘤等；
可伴骨瘤：头颅部扁骨瘤、四肢长骨瘤等；
可伴壶腹部癌、甲状腺癌、肾上腺癌等；
尽早内镜或手术切除肠腺瘤，术后每1-2年复查肠镜。
胶质瘤腺肉综合征
Turcot综合征，常染色体隐性遗传，较少见
腺瘤分布与FAP相似，散在分布；
恶变率高，发生较早，多在20岁以下；
合并脑脊髓胶质母细胞瘤、髓母细胞瘤；
尽早内镜或手术切除肠腺瘤，术后每1-2年复查肠镜。
综上所述：腺瘤性息肉有一定的癌变机会，是癌前病变，应积极处理。大肠腺瘤演变成癌所需的时间为5～10年。并非所有腺瘤都会发生癌变。目前认为大肠腺瘤癌变的影响因素包括：腺瘤大小、数目、组织病理学类型、大体类型、不典型增生程度及腺瘤患者性别年龄等因素。
4.如何处理肠息肉？
肠息肉大部分是肠黏膜的一个新生物，在未作病理检查这个“金标准”之前，一切诊断只是猜测，不切除它，留在体内毕竟是一个“定时炸弹”。如果是恶性或癌前病变，自然需要及时治疗，从而解除“警报”；炎症性息肉逐渐增大后也可能引起一系列临床症状，包括便血、腹泻，因此可以选择性进行处理。
一般情况下，发现有肠息肉，应尽早切除，以免带来一些其他疾病，甚至于恶化成肠癌。
常用的方法有：内镜下治疗、手术治疗和药物治疗等。
1）内镜下治疗：
包括高频电切除（电凝器灼除、活检钳凝切、圈套凝切、EMR、ESD）、微波治疗和激光治疗等。内窥镜治疗较为安全，创伤小，适用于较小且未癌变的息肉。
2）外科手术治疗：
对于病理检查证实有癌变或疑有癌变；
腺瘤较大；
腺瘤呈广基型；
腺瘤数量较多密集分布于某一肠段以及息肉病、腺瘤病等仅行内窥镜无法切除的大肠腺瘤患者，应采用手术治疗。
3）药物治疗
目前尚存在较大争议，本中心暂不推荐。
5.内镜下肠息肉治疗后有哪些注意事项？
内镜下行息肉切除术后主要有以下4个方面需要注意：
1）饮食：术后2天以流质饮食为主，若无特殊则逐渐恢复正常饮食，禁食辛辣刺激、活血化瘀、坚硬粗糙的食物。
2）休息：息肉术后2周内都有可能发生迟发性出血，因此术后建议休息1-2周为宜，禁止剧烈活动，禁泡温泉、外出、负重。
3）大便情况：若术后大便有大量鲜血医院就诊。
4）腹痛情况：术后如出现剧烈腹痛，多次排气排便后仍无法缓解，且腹痛呈全腹弥漫性，医院就诊。
息肉术后如何降低复发：
1）定期复查：根据医嘱；
2）调整饮食结构：禁食辛辣、油炸、肥腻、高蛋白及刺激性食品，多食新鲜蔬菜、水果，戒烟戒酒；
3）适当运动：促进肠蠕动而保持大便通畅，且能减重；
4）保持良好心情；
6.内镜下肠息肉治疗后如何科学的复查？
根据息肉具体情况划分低/高危人群，随访方法各有不同：
1）低危人群：大肠腺瘤为单发、带蒂（或小于2cm的广基的管状腺瘤）伴有轻度或中度不典型增生者；
随访方法：治疗后1年复查结肠镜，若为阴性，则每年需要进行粪隐血试验检查，并每隔3年复查一次结肠镜。连续3次阴性者，延长至每5年复查一次结肠镜，期间仍然是每年行粪隐血试验检查。
2）高危人群：大肠腺瘤为多发、广基的绒毛状腺瘤或管状绒毛状腺瘤、直径≥2cm、伴重度不典型增生的腺瘤或者腺瘤癌变者（原位癌或浸润性癌）；
随访方法：高危组治疗后3～6月内复查结肠镜，如为阴性，6～9月再次复查结肠镜，仍阴性者，1年后再次复查结肠镜镜。连续2次都阴性者，每隔3年复查一次结肠镜，期间每年行粪隐血试验检查。如果某次检查发现腺瘤，再次治疗后仍按首次治疗后的随访方法进行随访。
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