轻松掌握肺栓塞的CT特点
诊断肺栓塞（一般指肺动脉血栓形成），目前临床上基本靠肺动脉CT血管成像，简称肺动脉CTA（A代表血管成像：angiography），更简单的叫做CTPA（P代表肺：pulmonary）。刚开始看肺栓塞增强CT，觉得很神奇，学会以后才发现，就是那么一点小绝招。
今天我把这个小技巧分享给大家。这些都是我管过的患者，后面有一部分是论文里面的经典图谱。看了这些图谱，大家都可以大概掌握肺栓塞的CT特点啦~
病例一
女性，老年，胸痛伴气喘20余天。1周前出现双下肢浮肿。查体：双下肢足背浮肿。D-二聚体：5.10μg/mL。心脏彩超：肺动脉收缩压（RVSP）：39mmHg。B超：双下肢深静脉血栓形成。
左肺动脉血栓
左侧血栓，对比右侧就很通畅，一路顺风
这条公路，全程阻塞，后方车辆请绕行
小血栓
右边也有血栓
最终诊断：肺栓塞。
下面几个是我在中山大学读研究生期间收集的病例。
病例二
男性，人到中年，咯血，胸痛2天。查体：右下肺少量湿罗音。
右肺下叶后基底段肺动脉栓塞
最终诊断：肺栓塞。
病例三
中年男性，胸痛1小时。2医院行截肢手术，有心房纤颤，出院后自行停药。查体：心率次/分，房颤律。D-二聚体：10.10μg/mL。心肌酶谱正常。
左肺上叶动脉分叉处血栓
最终诊断：肺栓塞。
病例四
老人，吸烟30年。胸闷、呼吸困难1年。医院反复治疗，近期症状加重。
最终诊断：肺栓塞。
血栓太小了？来几个大的给你看看。首先，看看大扯蛋血栓。医学上，有种血栓叫骑跨血栓，很危险，骑跨：听着很拗口，也不形象，叫扯蛋血栓更形象。
部分学者认为骑跨血栓风险高，即使血流动力学稳定（无休克、血压下降等）也应该给予强有力的治疗：外科手术取栓、介入取栓、溶栓治疗，迅速溶解血栓恢复肺循环血流。真是扯着蛋了。
文献一
广州呼研所报道的一例：扯蛋血栓
入院后给予伊诺肝素钠皮下注射，第2天患者气促较前加重。体检：呼吸27次／分，血氧饱和度（SpO2）:90％（吸氧4L／min），血压／62mmHg。家属签署同意书后，给予重组人组织纤维蛋白溶酶原激活物50mg，静脉滴注2小时，溶栓后患者气促缓解。
治疗后复查，血栓基本溶解。
文献二
医院的病例
舞姿优美的一字马，大写的服！
这个左、右肺动脉主干几乎完全阻塞：一句话，蛋碎一地，也叫蛋碎肺栓塞、消失蛋肺栓塞、严重扯蛋肺栓塞。
看看下图，这才是正常的肺动脉。
我说的不无道理吧？！再复习一下，肺动脉乃人字形。
文献三
很多中国的论文图像不清楚，来个广州呼研所的研究生论文，看看各种大血栓。
左、右肺动脉均有，治疗后效果很满意
治疗后，效果还可以
右肺动脉栓塞，治疗基本无效
肺栓塞治疗后，反而加重了
大血栓容易吧？作为呼吸科医生，小血栓也要会看。
下面再来两个我在研究生期间接手的几个患者。
病例五
小小的充盈缺损
看小小血栓，也不难
病例六
青年男性，游走性下腹痛，住外科。查体：阑尾区无压痛，肾区叩痛。腹痛查因：泌尿系统结石。入院后3天，突然胸痛，咯血，呼吸困难。哈哈，终于来个典型的肺栓塞了。
这个血栓不小
small血栓，咱也别怕
最后要记住，肺栓塞三联征：胸痛、咯血、呼吸困难。
最后的最后，要记住：典型的肺栓塞不多见，其他疾病不能解释患者的呼吸问题，就要考虑肺栓塞。
相关疾病影像诊断汇总腹股沟疝，右侧股管前方的疝囊，囊内可见含造影剂的小肠疝入，股静脉未见受压。
半月线疝（斯皮格尔疝），结肠经左侧腹直肌旁的腹壁缺口疝出，贴附于腹外斜肌前方，疝囊完整。通常疝囊被腹斜肌腱膜覆盖。
股疝，疝囊位于左侧耻骨结节与股静脉中间，疝入的小肠有梗阻。
腰疝，CT表现见脂肪和小肠经左髂嵴附近的胸腰筋膜缺口疝出。
皮脂腺囊肿，右臀部一包膜完整、水样密度病灶。
腹壁血肿患者，右前下腹壁连接腹腔的透析导管，周围可见一团块状高密度病灶。
子宫内膜异位症，该病例为经历剖腹产的患者，腹壁切口周围一团块状软组织密度病灶，病灶部位周期性疼痛。
膀胱癌腹壁转移，位于腹壁皮下间隙及腹直肌深层的两处团块状软组织密度病灶。
硬纤维瘤患者，位于下腹直肌实性占位，此为一例加德纳综合征的患者（特点是结肠多发性息肉合并有小肠、胃、骨和皮肤肿瘤，这种疾病称为加德纳氏综合症）。
肉瘤，右侧腹壁一分叶状软组织密度肿块，术后证实为原发肉瘤。
髂腰部血肿，凝血功能障碍性出血，髂腰部为常见的出血部位。
腹主动脉瘤疝入腰大肌及后腹膜腔，血液沿左侧腰大肌延伸并通过后腹膜线。
肌肉不对称，左侧腰大肌因左下肢截肢术后而明显萎缩。
腹膜后纤维化，增厚的软组织腹膜包裹腹主动脉，下腔及输尿管。
交感神经神经节瘤，病变沿腹主动脉、下腔静脉及右侧腰大肌旁间隙蔓延的软组织肿块。
隐睾症，右股环内小团状软组织密度（腹股沟内隐睾），右侧阴囊半球缩小、空虚，左侧可见正常精索。
滑囊炎，右侧髂腰肌股骨内侧缘一圆柱状包裹性囊性密度病灶。
博哈达利科裂孔疝，双侧椎-肋三角区的膈肌局限性缺损，网膜脂肪经缺损处疝入胸腔。
先天性胸骨后膈疝及食管裂孔疝。
股疝，位于股静脉内侧、耻骨结节外侧，常压迫股静脉，女性多见。
小肠腺癌（IntestinalAdenocarcinoma）概述小肠腺癌的起病尚不清楚，腺瘤是常见的癌前疾病，其中家族性腺瘤性息肉病（FAP）癌变最为多见。近期欧洲多中心的研究表明，其发生可能与饮酒和某些职业有关，而与吸烟无关。发病年龄为60-70岁，男性发病率稍高。
临床表现本病临床表现有恶心、呕吐、腹痛，严重者有消化道出血、肠梗阻、体重下降、贫血、发热等。
病因常见危险因素包括克罗恩病、乳糜泻、神经纤维瘤病等。小肠腺癌的发生与结肠癌的腺瘤-腺癌序列相似，腺瘤是常见的癌前疾病，其中家族性腺瘤性息肉病（FAP）癌变最为多见。也有人认为十二指肠和空肠近端的腺癌或许与胆汁中的某些胆酸（如脱氧胆酸、原胆酸等）在细菌作用下的降解产物与致癌作用有关。Crohn病可以发生腺癌，部位以回肠为主。小肠腺癌的发生常伴有基因改变，如癌基因的激活、抑癌基因缺失等。
发病部位腺癌起源于黏膜上皮细胞。十二指肠腺癌较空肠及回肠多见，与十二指肠黏膜下腺体丰富，且胆汁中的某些胆酸在细菌作用下的降解产物有致癌作用有关。十二指肠腺癌发病部位以降段多见，水平部与升部少见，球部更少见，其中降段又以壶腹区十二指肠乳头周围多见。
标本图片影像表现病变主要表现为小肠腔内单发息肉状、菜花状软组织结节及团块影，以腔内生长方式为主，较大肿块向腔外隆突，部分病灶肠壁呈不规则及环状增厚，厚薄不均、僵硬，内缘欠光滑，相应肠腔狭窄，合并肠梗阻；增强扫描病灶以动脉期强化较门脉期明显，较大病灶内低密度液化坏死区无强化；因肿瘤以中低分化腺癌为主，所以较易及较早直接对周围结构侵犯及远处的转移。位于十二指肠的病灶极易侵犯周围肝门、胰腺及腹主动脉，易合并胆道梗阻。
病例十二指肠腺癌，77岁，男性，恶心、呕吐。
轴位和冠状位CT显示十二指肠的环形增厚（*箭），近端十二指肠和胃扩张。增强扫描病灶呈轻度强化。
钡餐显示屈氏韧带处肠管不规则狭窄，CT增强图像示屈氏韧带周围肠管不规则增厚，管腔狭窄，管壁不均匀性增强。
男性，55岁，腹痛。
空肠远端管腔不规则增厚，管腔变窄，呈轻度强化（*箭），注意淋巴结转移（白箭）。
小肠良性肿瘤（IntestinalBenignTumor）脂肪瘤
CT及MR显示小肠内脂肪密度/信号肿物，右下角脂肪抑制信号减低。
脂肪瘤
十二指肠内长条状脂肪密度肿块。
空肠脂肪肉瘤
空肠内不均质肿块内混杂有脂肪成分，分化良好的脂肪肉瘤脂肪成分相对较多，反之则较少，或者脂肪成分显示的并不明显。
十二指肠平滑肌瘤
不明原因消化道出血的患者，十二指肠水平段见软组织密度肿块，呈轻度均匀强化，右下角大体标本示肿块表面可见裂隙及溃疡，与出血相关。
神经纤维瘤
小肠神经纤维瘤常为多发性，且常发生在终末回肠、盲肠部和升结肠及其相关的肠系膜。病理检查有时较难确诊，须加做免疫病理以证实诊断。本病的发生，可能与肠壁神经生长发育异常有关，多数属良性病变，预后较好。但其中2%-3%可恶变为恶性神经鞘瘤、横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤、未分化肉瘤等，故宜早期手术治疗。
下图为神经纤维瘤复发的腹痛患者，轴向和冠状CT图像示腔内结节状息肉样病变，呈轻中度强化。
小肠腺瘤
小肠腺瘤是发生于小肠黏膜上皮或肠腺体上皮的良性肿瘤，好发于十二指肠和回肠，体积小、带蒂，呈息肉样生长，故又称肠息肉。可发生于任何年龄，以40-60岁多见。男女发病率大致相仿。
根据组织学结构小肠腺瘤有3种类型：管状腺瘤，绒毛状腺瘤及混合型腺瘤。
小肠腺瘤患者可有消化道出血。肿瘤膨胀性生长到一定体积，肿瘤糜烂致瘤体表面血管破溃而引起出血。表现为间歇性黑便或仅有大便潜血阳性。
小肠绒毛状腺瘤
肿瘤位于十二指肠腔内，增强扫描呈轻度强化。
壶腹区绒毛状腺瘤。轴向和冠状CT图像显示在壶腹区软组织肿块，并延伸到十二指肠远端（*色箭头）。注意肿瘤的血管蒂（红色箭头）。
空肠绒毛状腺瘤伴肠套叠，反复腹痛的患者。CT图像显示息肉病变（*箭），具有增强血管蒂（蓝箭）并合并空肠肠套叠（红箭）。
黑斑息肉综合征
黑斑息肉综合征（波伊茨一耶格综合征，Peutz一Jegherssyndrome）又称色素沉着息肉综合征，是常染色体显性遗传病，约50%患者有明显家族史。主要表现为面部、口唇周围和颊钻膜的色素沉着，以及胃肠道多发息肉，病理上为错构瘤。
下图为已知黑斑息肉综合征和轻微的腹痛患者，CT扫描显示小肠（*箭）的多个息肉样病变。
另外一例黑斑息肉综合征的患者，小肠内多发的息肉样病变（*箭），最大者位于右侧髂窝，右下腹合并肠套叠（蓝箭）。
十二指肠海绵状血管瘤
下图为消化道出血的患者，CT扫描示十二指肠外生性边界清晰肿块，特征性的渐进性强化方式。
小肠炎性息肉
73岁男性，阵发性腹痛。轴位CT图像显示一个大的，明确的，均匀的息肉样肿块（*箭），蒂（白箭），并引起肠梗阻。切除标本的病理组织学分析证实炎性纤维息肉。
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