三十年前称肝癌为癌中之王，因为有了筛查早诊、手术、介入、射频、放疗和靶向药物、免疫药物的进步，肝癌早已将这顶桂冠让位于胰腺癌了，整体上来说，至今胰腺导管腺癌中位生存时间仅为4～6个月，5年生存率仍低于5%，主要原因是早期诊断困难、有效治疗方法少、耐药时间快。今天，周俊医师（zhoujun_boshi）来说说胰腺癌的早期诊断。
胰腺癌的发生其实很漫长
约翰斯?霍普金斯医学院的Yachida于年在Nature报道了胰腺癌的发生发展史，正常细胞平均要经历11.7年的致癌突变累积才成为没有播散能力的“肿瘤祖细胞”，再经历6.8年的突变和复制成为具有播散转移能力的“亚克隆肿瘤细胞”，最后阶段就加快了，平均2.7年肿瘤就将播散至肝、肺、腹膜等处，对患者造成致死性的损伤。所以，中国老祖宗说的“治未病”还是非常有先见之明。
胰腺藏的很深，小问题难以发现
正常胰腺位于腹膜后腔，胰头、胰颈、胰体和胰尾从右向左走向并逐渐变细，最粗大的胰头也不过3cm，胰尾部粗约2cm。不同成人的胰腺形态变化较大，中国成人体积约60～80立方厘米，并随着年龄增大而萎缩，中老年人还易发生脂肪变性。严格意义上的早期胰腺癌是指肿瘤局限在胰腺内的无周围器官侵犯、无淋巴结和远处器官转移的，直径小于2cm，只有这样小的胰腺癌手术切除后5年生存率才能达到58%；即使直径小于1cm，手术后5年生存率也才70%（还是一点都不满意吧）。我们可以想象一下，对于一个体积本来就小的器官，这个2cm占的比率就不小了，可能相当于10cm的肝癌了，是不是挺可怕的？！正由于胰腺解剖部位隐匿，除非是没事也3～6个月体检一次，要发现2cm以下的肿瘤那只能是碰到了额骨头中彩了。
临床症状不典型
胰腺癌最早出现的症状没有特异性，*疸、腹痛和不明原因的体质量减轻较为常见，很多人往往当成胃肠炎、肝胆疾病，患者和医师也都容易忽视。约40％～70％的胰腺癌患者以上腹痛和向腰背放射为首发症状，10％左右的患者以消瘦为首发症状，病变位于胰头者通常以*疸为首发症状。因此，对于近期出现的不能解释的体质量减轻、上腹部或腰背部疼痛、突发糖尿病患者，应警惕胰腺癌的可能。
胰腺癌发病的高危因素
有遗传因素和非遗传因素。遗传因素包括胰腺癌家族史、遗传性胰腺炎、波伊茨-耶格综合征(Peutz-Jegherssyndrome，又称色素沉着息肉综合征)、遗传性乳腺或卵巢肿瘤、家族性非典型多痣黑色素瘤综合征、囊性纤维化，其发病风险是普通人群的2～倍。非遗传因素包括吸烟、年龄55岁、饮酒、肥胖、糖尿病、导管内乳头状黏液瘤、慢性胰腺炎、长期接触诱变剂、高脂血症等。
流行病学研究发现，与普通人群相比，吸烟、饮酒、慢性胰腺炎、肥胖和糖尿病的相对危险度分别为2.20、1.36、13.30、1.12和1.80。与肝炎、肝硬化是肝癌高发人群一样，慢性胰腺炎的患者应该定期体检，排查胰腺癌。
肿瘤标志物特异性不高
虽然CAl9-9对进展期胰腺癌的诊断敏感性约90％，特异性80％，与CEA联合检测阳性率更高，但是截至目前，即使是先进的基因芯片、蛋白质芯片、miRNA芯片等高通量筛选技术，仍然未发现一种高特异性和高敏感性的标志物来诊断早期胰腺癌。
影像检查是重中之重
增强薄层CT和核磁共振（MRI）是胰腺疾病检查的首选，磁共振胰胆道成像（MRCP）还能清晰地显示胆管、胰管的形态结构。超声内镜细针活检技术诊断胰腺癌的特异度和敏感度高达86.8％和95.8％，但对操作者的技术和经验要求较高。PET-CT在显示病灶的大小、与邻近组织器官的关系有一定的优势，但自免性胰腺炎、急性胰腺炎、结核都可能在PET-CT上误诊为胰腺癌。由于胰腺前方有含气胃肠影响，常规B超对早期胰腺癌诊断价值不大，主要是用来观察肝转移、胆道梗阻的情况。
总之，应高度重视各种细微的症状，特别是对有危险因素的人群，提高阅片能力，结合肿瘤标志物的动态变化，对难以确定的胰腺病变应进行多学科讨论，才能够早期诊治胰腺癌。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇Peutz-Jeghers综合征
(Peutz-Jegherssyndrome，PJS)
即黑斑息肉综合征，是以皮肤、黏膜色素沉着伴消化道或非消化道多发息肉为特征的一种常染色体显性遗传病。
临床特点
PJS由荷兰医生Peutz于首次报道，后由美国医生Jeghers于年全面阐述其临床特点，年经梅奥诊所提出命名为PJS并沿用至今。
该病发病率约1/-1/，具有明显的家族集聚倾向，但与性别无关，男女发病率无明显差异。
PJS主要有三大临床特征：
1)皮肤、黏膜色素沉着斑：
一般在幼年即出现，常见于口唇周围皮肤及口腔黏膜，亦可发生在鼻、肛周、生殖器及手足等处，呈黑褐色或蓝黑色，不高出皮肤表面，大小可从针尖样至3-5cm，部分可融合呈斑片状，颜色深浅及分布范围大小与肠道息肉的部位及严重程度无直接内在联系，但也有息肉切除后色素可全部消失的报道。
2)消化道或非消化道息肉：
息肉主要发生于胃肠道，按发生率的高低依次为空肠、回肠、结肠、胃、直肠，另外少数病例可发生于胆道、泌尿系、子宫及副鼻窦等部位。传统认为息肉的病理类型主要为错构瘤样息肉，其特点是包绕和组成腺体的平滑肌增生呈树枝状分布，导致息肉上皮组织被插入到黏膜肌层以下成上皮错构样改变，有一个由“错构瘤-腺瘤-癌变”的进展过程，但近来有部分报道PJS息肉的病理类型主要为腺瘤性息肉，其癌变可能存在另外一种途径，即“腺瘤性息肉-癌变”这一途径。此外有文献指出病理结果还可以为炎性息肉或增生性息肉。PJS息肉的起源及转归尚未明确，但其癌变的风险已被证实较正常人群明显增高。
3)遗传倾向：
约50%患者有家族史，有研究表明该病的致病基因位于19号染色体短臂13.3区(19p13.3)，编码一种由个氨基酸组成的丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶(STK11/LKB1)，该激酶是一种抑癌基因，在多种因素的作用下引起基因突变，从而导致PJS的发病。
影像表现
胃肠道息肉是引起腹部症状的主要原因，当息肉较大时易引起急慢性消化道出血、腹痛、肠梗阻、肠套叠等并发症。钡餐、超声、CT、MＲ检查均可发现息肉，但较小的息肉在萎陷的肠管内易被肠壁掩盖，尤其合并肠套叠时更易漏诊。
MSCT三维重建技术有利于观察息肉的位置、大小、形态及周围组织的关系。典型错构瘤性息肉由于含有较多树枝状分布的平滑肌成分，在CT平扫时密度不均，中心区域可有不规则或辐射状稍高密度影，主要由平滑肌成分所致，这是PJS息肉与其它息肉鉴别的主要特点，但由于息肉一般较小等原因该征象并不常见。
息肉CT平扫呈软组织密度，CT值约30-50HU，增强扫描明显强化，动脉期CT值约70-90HU，门脉期约80-HU，息肉较小时一般密度均匀，较大时可密度欠均，部分病灶可见斑点状缺血坏死灶，对直径大于1cm的息肉，若形态不规则、呈菜花样改变，相邻肠壁局限性增厚并伴有腹腔淋巴结肿大，尤其在伴有腹部症状时，要考虑恶变的可能，应通过内镜及早切除。
当息肉直径大于1.5cm，易发生肠套叠，其机理目前倾向于“滞点学说”的解释：当正常肠蠕动遇到息肉时，蠕动波不能跨过息肉，并将息肉推向远端，自发性肠蠕动被打断，当多次肠蠕动在息肉处被打断，息肉作为一个停滞的点，致使肠管淤积，息肉牵拉该段肠管一起套入远侧肠腔而形成肠套叠。肠套叠由外层肠管、中间层(套叠肠管的折入部)、内层肠管(套叠肠管的折返部)及肠系膜组织组成，当肠管套叠的长轴与射线垂直时，CT表现为“同心圆”样改变，当肠管套叠的长轴与射线平行时，CT表现为“腊肠状”改变，平扫时内层与中层肠管间可见脂肪密度影，增强后可见肠系膜血管，对了解套叠血管的血运情况及手术方案的制定有重要的参考价值。
治疗方式
由于PJS患者为肿瘤易感人群，以往认为胃肠道息肉无论大小均应及早切除。但目前有报道认为应根据息肉所在的部位而采用不同的处理方式，有报道显示胃息肉会随着年龄增长而缩小及减少，故认为胃息肉一般不需治疗。而小肠由于排空较快，致癌物质不易停留，且小肠内的谷胱甘肽转移酶等可使致癌物质转化为低毒或无毒物质，加上肠内含有丰富的免疫细胞，每天可产生大量免疫球蛋白，故小肠息肉一般不发生癌变，如果不合并急腹症，可不必急于手术。大肠由于无小肠的上述特点，致癌在肠腔内滞留时间较长，易致息肉癌变，因此主张息肉较多者应做大肠切除，少而小者可行内镜摘除，术后定期复查，是预防大肠息肉癌变的重要措施。
图1女，58岁。图1a：口唇黑色素斑形成，不高出皮肤表面。图1b，1c：CT增强扫描示胃、小肠、结肠多发息肉(白箭)。
图2男，17岁。图2a：CT平扫示左侧空肠肠壁明显增厚(白箭)。图2b：CT增强扫描见肠壁多发结节状息肉(白箭)，靶征(黑箭)及血管卷入征(三角箭)。图2c病理:空肠黏膜错构瘤性息肉(HE，×)
图2-3小肠充气后冠状位图像，左上腹皱襞丰富者为空肠（白箭），下腹部皱襞稀疏者为回肠（黑箭）。图4空肠套叠并近端小肠气体充盈不良。图5-7空肠上段息肉的CT、仿真内镜及小肠镜所见。图8-9盆腔肠管内息肉伴钙化，CTA显示息肉位于空回交界区。图10小肠多发息肉、不全梗阻并回肠息肉经回盲瓣脱出。
图１ ａ）MRI冠状面显示十二指肠及空肠病变呈混杂T2信号（箭）；ｂ）DWI示十二指肠球部病变弥散受限呈高信号（箭）；ｃ）CT增强门静脉期显示回肠局部“同心圆”状套叠征象（箭）；ｄ）增强冠状面重建显示十二指肠病变（箭）及胃壁小结节（长箭）；ｅ）电子肠镜显示回肠末端多发隆起性病变；ｆ）HE染色显示空肠错构瘤性息肉。
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