血脂异常药物
：血脂是血浆中脂类物质的总称，包括中性脂肪（甘油三酯、胆固醇）类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）和游离脂肪酸（FFA）。主要成分是胆固醇（TC）和甘油三酯（TG）。TG参与能量代谢；TC主要合成细胞浆膜、类固醇激素和胆汁酸；FFA是主要供能来源。
：血液中的TC、TG和磷脂必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apo)结合形成亲水性脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。
血液中的脂蛋白主要分为：乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、脂蛋白（a）（Lp(a)）
：与胆固醇（TC）和甘油三酯（TG）结合在一起的特殊蛋白质。目前已经发现的载脂蛋白有20余种，CM主要含ApoB48，VLDL和LDL主要含ApoB，HDL中的载脂蛋白以ApoAⅠ和ApoAⅡ为主。
：LDL是首要的致动脉粥样硬化性脂蛋白。LDL相对较小，能很快穿过动脉内膜层；LDL富含胆固醇酯和ApoB，血浆浓度增高时透过动脉壁超过清除率，导致聚积在动脉壁。LDL代谢不正常使流入率增加。
LDL受血小板释放的丙二醛影响在动脉壁损伤部位产生脂质过氧化改变了分子结构。LDL在血流中停留时间过长，分子结构改变使其易被巨噬细胞和平滑肌细胞经非受体途径吸收。LDL刺激动脉壁内膜下平滑肌细胞的增生、游走和分泌带负电荷的间质物（纤维斑块的基本成分），使带正电荷的LDL被滞留在动脉壁沉积形成动脉粥样硬化。LDL受体随增龄而减少，血LDL胆固醇随之升高。肝细胞内FFA浓度决定胆固醇和LDL受体合成的速率。游离TC量高时，LDL受体合成被抑制，经羟甲基戊二酰（HMG-CoA）还原酶抑制剂介导的TC合成减少。某些激素可影响LDL受体和TC水平，如甲状腺素和雌激素可增加LDL受体，绝经期因雌激素水平降低，LDL-C升高。雌激素治疗可降低LDL约10%-20%
LDL-C：动脉粥样硬化的启动因子。动脉粥样硬化性疾病是系统性、进展性疾病。
：Lp（a）为LDL的变异体，由LDL样的核心部分和结构与纤维蛋白溶酶原相似的大糖蛋白分子结合而成。Lp（a）与纤维蛋白溶酶原相似，但不能被组织纤维蛋白溶酶原激活物激活。Lp（a）通过抑制蛋白溶酶原和内皮细胞结合而产生抑制血栓溶解作用，引起冠状动脉疾病，其浓度主要由遗传决定，是心血管疾病发病的独立危险因素
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：血脂异常通常指血浆中TC和/或TG升高，俗称高脂血症，泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂异常。
分类较为繁杂,归纳起来有三种：继发性与原发性；高脂蛋白表型分型法；高脂血症的基因分型法。
l继发性高血脂：指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常如DM、肾病综合征、甲状腺功能减退症，肾功能衰竭、肝脏疾病等；某些药物如利尿剂、β-受体阻滞剂、糖皮质激素等。
l原发性高脂血症：在排除继发性高脂血症后,即可诊断，多为先天性基因缺陷。
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目标：①预防冠心病、②缺血性心脑血管事件。血脂异常检出是心血管病防治的重要措施。
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1)有ASCVD病史者：急性冠状动脉综合征（ACS），稳定性冠心病，血运重建术后，缺血性心肌病，缺血性卒中，短暂性脑缺血发作，外周动脉粥样硬化病等
2)高血压、糖尿病、肥胖、吸烟
3)其他高危患者：①男性一级直系亲属在55岁前患缺血性心血管病；②女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病；③家族性高脂血症患者；④皮肤或肌腱*色瘤；⑤跟腱增厚者
l生活方式干预是降脂治疗的基础：
?饮食治疗和生活方式改善是治疗血脂异常的基础措施
?无论是否进行药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式
?治疗性生活方式改变：①在满足每日必需营养需要基础上控制总热量；②合理选择各营养要素的构成比例；③控制体重；④戒烟；⑤限酒；⑥坚持规律的中等强度代谢运动
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①他汀类——三羟基三甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂、②贝特类、③烟酸类、④胆酸螯合剂、⑤胆固醇吸收抑制剂、⑥其他：普罗布考,w-3脂肪酸，多廿烷醇，粘多糖类多糖、雌激素。
主要降TC：他汀类，胆酸螯合剂，胆固醇吸收抑制剂
主要降TG：贝特类，烟酸类，多不饱和脂肪酸
其他:普罗布考，泛硫乙胺，多廿烷醇，粘多糖类多糖、雌激素
一、他汀类
1.作用机制：
强力，高度专一竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期阶段的限速酶HMG-CoA还原酶,抑制胆固醇合成，使细胞内胆固醇库耗竭。促进LDL受体的表达,促进LDL向肝内转移，改变VLDL组成，生成减少。
2.药理作用：
降脂：抑制胆固醇合成，ApoB合成抑制，VLDL、LDL减少。
降脂外作用：预防心脑、外周血管疾病
1)改善内皮功能：抑制动脉平滑肌细胞(SMC)增殖；维持粥样斑块的稳定性；抑制血小板凝聚，降低血浆纤溶酶原水平
2)抗心律失常：影响心脏的电生理、结构、自主神经功能及代谢过程，改善心肌重塑，消除房颤等心律失常发生
3)抗心衰：改善神经激素失衡，逆转心肌细胞肥大拮抗AngⅡ、抗交感和抗炎，降低QT离散度及氧自由基，从而保护心功能
4)肾保护作用：纠正脂代谢异常减轻肾损害，抑制肾小球膜细胞的增殖，延缓肾动脉硬化的进展
5)抗肿瘤作用：增强化疗效果，降低抗癌药毒性抑制肿瘤细胞增殖，促进凋亡
6)抗炎抗氧化作用：显著降低血浆C反应蛋白水平
7)对骨骼的影响：促进骨骼形成治疗骨质疏松症
8)预防痴呆
9)免疫抑制作用：对免疫细胞有较广泛的抑制作用降低排异反应的发生率
3.不同他汀的治疗强度：
4.副作用：
（1）常见的不良反应是消化道症状：恶心、腹胀、便秘、头晕、头痛、皮疹、肌痛等
（2）少见的不良反应：①转氨酶升高、横纹肌溶解症；②亚洲人的肝、肌毒性的发生率较高；③HMG-CoA还原酶在胎儿发育中有主要作用，妊娠妇女禁用。
（3）肌痛是使用他汀类药物最常见的副作用：
机制：线粒体功能障碍、脂质代谢、凋亡和遗传易感性。
肌痛与慢性疼痛类似，会导致体力活动降低；腿部力量下降和跌倒风险增加；体育锻炼时肌痛的OR值会增加与较低的体力活动有关。
二、贝特类
1.作用机制：
1)增强脂蛋白酯酶活性，促进VLDL及TG代谢，HDL增多
2)降低肝脂蛋白酯酶抑制因子产生改变VLDL组成
3)过氧化物酶体增生，抑制脂肪酸合成促进氧化减少TG合成
4)胆固醇转移蛋白活性改变，LDL受体改变，LDL降低
5)LDL受体血浆胞吞作用增强
6)降低血小板反应性和聚集作用
2.常用贝特类：
3.降脂效果：
显著降低甘油三酯20％－50％
中度降低TC和LDL5％－20％
升高HDL10％－20％
4.副作用：
1)胃部不适、恶心、食欲不振、皮疹
2)少见的血清转氨酶升高、胆囊炎、胰腺炎
3)偶有伴血清CK增高的肌炎样疼痛
4)严重肝肾功能不全的患者、胆石症患者不宜使用
5)轻、中度肾功能不全的患者慎用
6)妊娠、哺乳妇女禁用
三、烟酸类
1.作用机制：水溶性VitB3
1)脂肪细胞内酯酶系统强抑制剂，减少FFA释放，降低VLDL产生，TG下降
2)增加VLDL清除率，降低TG
3)HDL分解代谢减少，HDL，ApoA-I升高
4)减少纤维蛋白原影响动脉硬化血栓形成，降低Lp（a）
2.降脂效果：主要降低TG，升高HDL，降TC、LDL作用弱，唯一可降低Lp（a）的降脂药。
3.剂量及用法：缓释烟酸开始0.5g/晚，5-8周增至1.0g/晚，以后根据反应调整剂量至1.5~2.0g/晚。阿西莫司（乐脂平）0.25g/次，2~3次/d，饭后服用
4.副反应
常见副反应：面部潮红、皮肤血管扩张（由前列腺素引起，可用阿司匹林缓解）低血压、血管性头痛、心律失常、消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等
严重副反应：消化性溃疡、肝功能异常，肌炎、糖耐量降低，糖尿病恶化、增高血尿酸，甚至引起痛风。阿西莫司无初效反应，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代谢变化
禁忌证：肝脏疾病、严重痛风、消化性溃疡、糖尿病
四、胆汁酸螯合剂
1．作用机制：
胆酸隔置剂，在肠道内与胆酸不可逆结合，促进胆汁酸随大便排出体外，阻止胆汁酸重吸收；促进胆固醇在肝内代谢，体内胆固醇水平降低；反馈性上调肝细胞LDL受体表达,加速LDL分解代谢，可上调LDL受体使VLDL、TG增加，只适于LDL升高者
2.降脂效果：主要降低TC、LDL
3.剂量及用法：
考来烯胺(消胆胺):4-5g，1-3次/日，总量24g/日
考来替泊(降胆宁)：10-20g，1-2次/日
4.副反应:
腹胀、消化不良、便秘、胃部不适、脂肪泻，干扰华法林、叶酸、他汀、贝特类和脂溶性维生素吸收。
五、胆汁酸结合抑制剂
选择性强效抑制小肠胆固醇和植物甾醇的吸收，减少胆固醇向肝释放，促进肝LDL受体合成，加速LDL代谢。不影响脂溶性维生素、TG、胆汁酸等的吸收，几乎不通过细胞色素P酶代谢，与其他药物相互作用少。
胃肠道不良反应少，老年、肝肾功能影响小，耐受性好，降低LDL水平16%~19%，多与他汀、贝特类联用，可有CK、ALT升高。
每日10mg，任何时间空腹或餐时服。
六、其他
1.弹性酶：单位,3次/日。
阻止TC合成，促进TC转化，作用弱，降低TC5%-10%，仅适于轻度高TC血症，几乎无不良反应。
2.普罗布考（之乐）：0.5g，2次/日。
促进LDL清除，降低胆固醇，也降HDL。增加胆固醇脂转移酶量和活性加速胆固醇脂转移吸收，强力抗氧化剂，降低TC20%-25%,LDL5%-15%,HDL-C也明显降低(可达25%)。唯一降胆固醇和使*瘤消退（与HDL降低成正比）。
副作用：恶心、腹泻、消化不良；嗜酸细胞增多,尿酸增高;严重者QT延长，室性心律失常或QT延长者禁用。
3.泛硫乙酸（潘特生）：0.2g,3次/日
CoA前体促进脂质的正常代谢,抑制过氧化脂质的形成；使TG降低23%-32%,TC降低5%-15%,HDL-C升高10%-20%。副作用少而轻。
4.w-3脂肪酸（鱼油制剂）：长链多不饱和脂肪酸，1.8g,3次/日
多烯康、脉乐康及鱼油烯康。抑制肝脏合成VLDL，降低TG和轻度升高HDL-C,对TC和LDL-C无影响。副作用为鱼腥味所致的恶心,消化不良、腹胀、便秘,少数转氨酶或肌酸激酶轻度升高,罕有肌病，偶见出血倾向
5.多廿烷醇：主要成分二十八烷醇，源于天然，降脂效果与其他汀类相当。无任何不良反应，更安全，更具耐受性。起始剂量每日5mg，晚餐时服，效果不明显可增至10mg/日顽固者可20mg/日。肾排泄几乎忽略不计，肾功能不全患者无需调整剂。
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外科手术治疗包括部分小肠切除等，现已基本不用
基因治疗技术尚不成熟
透析疗法(“洗血”）仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者
：常需联合不同作用机制的降脂药。
高LDL-C伴轻中度TG升高2.26-5.65(-mg/dl）LDL-C水平达标是首要目标，非HDL-C（TC-HDL-C）为次要目标，目标值为LDL-C目标值+0.78mmol/L，选用他汀类可加用另一种降脂药以降低TG。
重度TG升高：≥5.65（mg/dl）为预防胰腺炎，首先降TG，低HDL-C和高Lp（a）考虑应用烟酸类，联合用药时他汀减量。
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指征：用一种药不能使LDL和TG降至目标值；LDL和TG同时升高；使用他汀类药物治疗过程中TG显著升高；Lp（a）升高和其他血脂异常同时存在
一般不联合用药。进行联合用药应十分慎重，考虑疗效与风险
对严重的血脂异常，尤其是混合型血脂异常者，必须联合用药时，应从小剂量开始，慎密观察临床反应及监测安全指标（CK、ALT）。ALT＞正常上限3倍和/或CK＞正常上限5倍，应停药。
他汀剂量增加一倍，LDL-C降低效果只增加6%，而肝酶升高患者比例及肌病发生率倍增联合治疗更容易达标。如遇败血症、创伤、大手术、低血压、抽搐等停药
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年龄（80岁以上），女性多见；体瘦虚弱；多系统疾病；合用多种药物，尤其CYP抑制剂；围手术期；降脂药物剂量过大。
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编辑：李智
排版：闫睿
制作：17级八临四班
直肠12-15cm，以腹膜返折分为上段结肠和下段结肠上段结肠前面和两侧有腹膜覆盖男性直肠下段：借直肠膀胱隔与膀胱底、输尿管盆段、输精管壶腹、精囊腺及前列腺相邻女性直肠下段借直肠阴道隔与阴道后壁相邻临床上还可分为上、中、下直肠分别对应齿状线上5、10、15cm肛柱、肛窦、肛瓣、齿状线直肠系膜：中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织肛垫：位于直肠和肛管的结合处，亦称直肠肛管移形区（痔区）3.肛管（1）结构齿状线上黏膜齿状线下皮肤（2）神经支配齿状线上自主神经齿状线下阴部内神经（3）动脉供应齿状线上直肠上动脉、直肠下动脉、骶正中动脉齿状线下肛管动脉（4）所患疾病齿状线上内痔齿状线下外痔二、结、直肠和肛管的生理功能1.结肠：吸收水分、储存和转运粪便，也能吸收葡萄糖、电解质和部分胆汁酸2.直肠：排便、吸收和分泌直肠下段是排便反射主要发生部位3.肛管：排泄粪便第二节结、直肠和肛管检查方法一、常见检查体位1.左侧卧位2.膝胸位3.截石位4.蹲位二、肛门指检第三节乙状直肠扭转乙状结肠以及其系膜为中轴发生扭转，导致肠管部分或完全梗阻检查：X线平片第四节肠息肉及肠息肉病息肉数目在枚以上称为息肉病，反之称为散发性息肉一、肠息肉二、肠息肉病1.色素沉着息肉综合征在口唇及周围、口腔黏膜、手掌、足趾或手指上有色素沉着，呈黑班，也可为棕*色斑2.家族性息肉病第五节溃疡性结肠炎的外科治疗病变多局限在粘膜和粘膜下层，肠壁增厚不明显，表现为粘膜的大片水肿、充血、糜烂和溃疡形成外科手术指征：中毒性巨结肠、穿孔、出血、难以忍受的结肠外症状第六节直肠脱垂一、分类粘膜脱垂或不完全脱垂：直肠壁部分下移完全脱垂：直肠壁全层下移直肠外脱垂：直肠壁脱出到肛门外直肠内脱垂：直肠壁在肛管直肠腔内二、病因与病理解剖因素、腹压增加、其他三、临床表现主要症状为直肠粘膜自肛门脱出四、治疗1.一般治疗2.注射治疗3.手术治疗第七节直肠肛管周围脓肿一、临床表现1.肛周脓肿2.坐骨肛管间隙脓肿3.骨盆直肠间脓肿4.其他二、治疗1.非手术治疗（1）抗生素治疗（2）温水坐浴（3）口服缓泻剂或液体石蜡以减轻排便时疼痛2.手术治疗脓肿切开引流第八节肛瘘肛管直肠周围的肉芽肿性管道一、分类1.按瘘管位置的高低分（1）高位肛瘘高位单纯性肛瘘高位复杂性肛瘘（2）低位肛瘘低位单纯性肛瘘低位复杂性肛瘘按肛瘘与括约肌的关系分（1）肛管括约肌间
啦啦啦小空城