一例犬败血症引起的严重低体温合并
顽固性低血糖的病例
张润孙艳争李格宾
摘要
低体温和低血糖是小动物临床急重症病例上最常见的两个症状，如果处理不及时或处理不当可能会延误病情甚至危及生命。现报道我院接诊的一例严重低体温合并顽固性低血糖的病例，本文旨在探讨严重低体温对机体的影响，以及低血糖可能的原因和临床管理方案，为临床医师进行急重症病例的低体温和低血糖管理提供参考。
关键词
犬败血症低体温
低血糖急重症管理
1.病例介绍
1.1病例信息和病史
患犬是一只9岁的贵妇犬，雌性未绝育，体重1.74kg。平时以犬粮为主，偶尔吃餐桌食物，免疫和驱虫史不详。年8月在他院确诊有肾上腺皮质机能亢进。自诊断后开始口服曲洛司坦，5mg/次，每日两次。主诉在用药两周后多饮多尿（PD/PU）情况有明显改善，之后自行停药。年10月23日又出现明显的PD/PU，再次开始口服曲洛司坦，5mg/次，每日一次。11月初开始患犬饮食欲下降，体温偏低。11月13日晚间患犬突然倒地不起，瘫软，对呼叫无反应，送至我院途中出现抽搐、四肢僵直、头部震颤，持续约两分钟。到我院立即送至住院部进行救治。
1.2临床检查结果
1.2.1体格检查
患犬处于昏睡状态，体况评分1/5。全身被毛稀少，皮肤发红，广泛性色素沉着（图1）。双侧附关节发红、肿胀，质硬，触诊局部温度尚可，且无明显疼痛感（图2）。肛周红肿（图3）。心率50bpm，节律齐，呼吸20bpm，心肺音尚可。黏膜颜色（MMC）粉白且干，脱水约8-10%，CRT＜2s，股动脉不可感，严重低血压（多普勒血压仪无法检测）。肢端冰凉，肛温27.5℃。血糖1.1mmol/L，眼球震颤。
图1全身被毛稀少，皮肤发红
广泛性色素沉着；
图2双侧附关节发红、肿胀，质硬；
图3肛周红肿
1.2.2实验室检查
1.2.2.1血常规检查和C反应蛋白
在血常规检查中，白细胞（WBC）降低，血涂片镜检无法进行分类计数（表１）。其他指标均在正常范围内。
1.2.2.2生化检查
全项生化检查（表2）中，白蛋白（ALB）、离子钙和血氨均在参考范围内。肌酐（CRE）降低，肌酸激酶（CK）和C反应蛋白（CRP）升高。
1.3急症处理
患犬入院时处于休克状态，严重低血糖（BG1.1mmol/L），紧急使用2ml/kg25%葡萄糖，稀释两倍后缓慢静推，并于20min后复查快速血糖（BG=32.9mmol/L）。使用温的乳酸林格氏液进行液体复苏。以90ml/kg/h输注15min后重新评估体征和灌注指标，各项指标较入院均有好转，再次输注15min后患犬心率升至72bpm，血压升至mmHg，心肺音听诊未觉明显异常。复查静脉血气，使用含5%葡萄糖的乳酸林格氏液将余下约5%脱水在12小时内补足。
将患犬置于ICU舱进行吸氧和保温治疗。ICU舱温度设置为恒温37℃，湿度为40%。上层铺盖毛巾，并在血压恢复正常后开始对肢端进行复温。经过有效的液体复苏和缓慢复温之后，患犬各项生命体征稳定，意识状态明显好转，神经症状消失，对操作和刺激有反应。静脉给予头孢噻呋钠，过夜以监测并稳定体征、血糖和各项灌注指标为目的，持续进行补液、吸氧和其它对症治疗。
1.4进一步临床检查和监测
1.4.1血常规和CRP监测
白细胞总数从入院第2天开始缓慢回升，至入院后第6天恢复正常（见图4）。患犬于一个月后复查CRP5mg/L。
1.4.2生化检查结果和监测
入院后第2天进行全项生化检查，其中蛋白偏低，肌酐（CRE）降低，至12月3日基本恢复正常（见表3）。
1.4.3血糖的监测
入院时BG1.1mmol/L，静脉推注一次葡萄糖后血糖升至32.9mmol/L，随后两天持续处于血糖偏低的状态（见图5）。
注：红色箭头表示给予2ml/kg25%Gs，稀释两倍静推；11月13日至11月16日期间输注含5%Gs液体，之后液体含糖量逐渐减少
1.4.4影像学检查
超声提示双侧肾上腺增大，双肾慢性肾病、双肾肾盂憩室结晶/钙化，肝脏、胆囊、胰腺形态未见明显异常（见图6）。
图6超声检查结果
1.4.5ACTH刺激试验
1.4.6体温的监测（见图7）
1.5诊断
根据病史、临床症状和ACTH刺激试验，可确定犬患有库兴氏综合症。根据后续实验室检查结果、严重低血糖和低体温，高度怀疑患犬的临床表现可能和败血症有关。
1.6后续治疗和转归
1.6.1后续治疗
静脉给予头孢噻呋钠5mg/kg/d；早期营养管理和血糖监测；保护胃肠黏膜和输液疗法；针对库兴氏综合症使用曲洛司坦1mg/kg/d。
1.6.2转归
患犬于入院后第一天排一次血便，之后便尿正常，体温稳定在37℃左右；第4天可自主进食和进水；入院后第11天复查ACTH刺激试验（见表5）。患犬于入院后第13天出院，回家后饮食欲精神良好，二便正常。
2病例分析及讨论
患犬在首诊时出现了典型的休克表现，体格检查有严重脱水（8-10%）和嗜中性粒细胞减少症（WBC=1.4×/L），血涂片中无法进行细胞分类计数。同时还伴有严重的低体温和顽固性低血糖。
嗜中性粒细胞减少症主要见于过度消耗、生成减少和循环扣押[1]。在后续治疗中WBC逐渐正常可以排除骨髓生成减少的可能；过度消耗主要见于急性炎症或严重的炎症，循环扣押主要见于循环池向边缘池转移或脾脏扣押。另外初诊时CRP有显著升高，出院后复查CRP恢复正常，因此可初步断定患犬有严重感染的情况。根据初诊时的情况感染可能来源于胃肠道、皮肤病变或者泌尿系统。
低体温是小动物临床上常见的症状之一，尤其多见于重症病例。低体温分为原发性（环境温度过低）和继发性低体温。其中继发性低体温常见于败血症、麻醉、创伤、甲状腺功能减退、阿迪森综合征、下丘脑疾病或心脏病等。一般核心温度低于28℃即定义为严重低体温，随时可能有生命危险[2]。低体温对身体各个器官和机能都有显著影响（见表6）。对于该病例而言，其入院时的严重脱水、眼球震颤、呼吸浅且慢、白细胞减少、低血糖状态以及便血等情况均可能和严重低体温有关[3]。在低体温管理过程中需要注意缓慢复温，并且结合灌注和血压情况决定是否进行肢端和外周加温。对于本病例初始入院时存在低血压和灌注不良，需要及时恢复血压和灌注，此时不应对肢端和外周进行过度加温，以免外周血管扩张造成更严重的低血压[2]。另外对于虚弱或无活动能力的病例，在加温或保温过程中必须定时翻身和调整体位，避免低温烫伤。
参考AndreaBrodeur,AnnieWright.Hypothermiaandtargetedtemperaturemanagementincatsanddogs.JournalofVeterinaryEmergencyandCriticalCare.
低血糖的主要原因有摄入减少、年幼体弱、门体分流、肝衰、严重肝病、败血症、胰岛素瘤、平滑肌肉瘤、肝脾血管肉瘤等[4]。对于本病例出现的持续3天在静脉输注5%含糖液体的情况下仍不能维持血糖的情况，可以排除因摄入减少和年幼原因导致的低血糖，另外在后续检查过程中没有发现与门体分流、肝衰、严重肝病、胰岛素瘤、平滑肌肉瘤和脾脏肉瘤相关的指标和症状，因此可初步确定低血糖可能和败血症有关。另外，随着WBC的恢复正常，低血糖情况好转，也为怀疑败血症造成的低血糖提供了侧面的证据。在低血糖管理过程中除了定时监测之外，还需要注意纠正低血糖的方法，如果动物可经口摄入食物/液体，首选经口给予食物/高糖液体；如果不能摄入或吸收糖分，可通过静脉给予1-2ml/kg剂量的25%或50%葡萄糖溶液，注意高糖溶液必须经过稀释之后静推，否则高渗葡萄糖可能会造成局部疼痛并引起静脉炎[5]。
综上所述，在进行低体温管理时需要注意恢复体温过程一定要缓慢，并且以保证核心器官灌注和血压为前提，先保证核心温度再进行肢端和外周加温。低血糖在急重症病例中十分常见，一般通过紧急补充葡萄糖缓解，如果是顽固性低血糖需要进行较长时间的低血糖管理。首先需要进行定时监测，监测频率根据动物血糖来决定；其次需要恒速输注含有5%左右的葡萄糖溶液，葡萄糖浓度不易过大，否则过高的渗透压可能会造成疼痛和静脉炎；如果血糖仍然不能维持，需要间断静脉推注稀释后的高糖；最后，积极寻找病因，尽早进食/进行营养管理，在血糖相对稳定情况下缓慢降低恒速输注葡萄糖的浓度。
在临床上正确进行低体温和低血糖的管理十分重要，在控制症状的同时我们需要去积极寻找病因，针对病因进行治疗才是治疗成功的关键。另外，在小动物临床上严重的败血症引起的低血糖和低体温比较常见，在治疗严重败血症的过程中需要积极监测血糖的变化并做好保温措施。
参考文献
[1]KennethS.Latimeretal.DuncanandPrassesVeterinaryLaboratoryMedicineClinicalPathology5thEdition[M].
[2]AndreaBrodeur,AnnieWright,YonairaCortes.Hypothermiaandtargetedtemperaturemanagementincatsanddogs.JournalofVeterinaryEmergencyandCriticalCare.:1-13
[3]LouiseLo,SylviaTitiSingeretal.PancytopeniaInducedbyHypothermia.JournalofPediatricHematology/Oncology,(8):-
[4]TitiaM.Vriesendorp,SusannevanSanten,J.HansDeVriesetal.Predisposingfactorsforhypoglycemiaintheintensivecareunit.CritCareMed(1):96-
[5]JeffreyI.Mechanicka,YehudaHandelsmanetal.Hypoglycemiaintheintensivecareunit.CurrentOpinioninClinicalNutritionandMetabolicCare,10:-
第一作者
张润硕士
医院
内科门诊主治医师
住院部副主管
输12
主攻兽医内科学，在犬猫泌尿系统疾病，内分泌系统疾病及住院动物管理等方面积累了丰富的临床经验。擅长犬猫泌尿系统疾病的诊断和治疗，重症动物的处理和住院动物的管理。年、年、年医院对外培训讲师。讲座内容涉及急慢性肾病的诊疗、糖尿病住院管理、猫脂肪肝的诊疗、创伤管理、住院动物管理、电解质紊乱判读等多方面内容。参与多本专业英文书籍的翻译和校稿工作。
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