我们都知道抗磷脂综合征（APS），抽个血、化个验、看看报告，就诊断为典型APS或者非典型APS，参阅《抗磷脂综合征（APS）的诊断标准各不相同，患者到底应该怎么办？》，还有一些医生，通过检验报告诊断不了APS的，诊疗也是按APS用药……有没有过度诊疗我们暂且不去评判，但似乎这种治疗下，出血或绒毛下血肿的不在少数，所以不排除是过度诊疗或过度用药或过度抗凝导致的，然后又要继续加药来处理出血或绒毛下血肿……
而子宫内膜异位症被称为不死的良性癌，可以造成恶性影响，可破坏内膜、卵巢，造成不孕、生化、空囊，也可以造成胎停（尤其是用药不当可加速胎停）等。但内异症却非常容易被忽略、忽视，看看这几个常见的问答题就知道了：
●●问：检查哪个指标可以诊断为内异症？
答：没有！目前全世界没有一个单一的、达成共识的指标或其他非手术的诊断方法！让你查的指标只是为了寻找更多的证据来支持对内异症的诊断！CA、CA都只是参考！CA高了不一定是内异症，而CA低了不一定不是内异症！只是证据之一！
●●问：用宫腹腔镜可以确诊吗？
答：不一定！因为早期的病灶可能不典型，一样可以漏诊！即便是腹腔镜手术诊断或者治疗（剥离病灶），病灶也并不一定有病理，当然有病理更好，如果没有病理，只能看表现，有表现也可以确诊。
●●问：我没有痛经，可以确定没有内异症吗？
答：不能！疼痛是内异症的最主要的表现，约占比70%，但仍有30%的患者并没有痛经哦，所以仍不能排除内异症！也就是说，痛经不一定是内异症，内异症不一定就痛经！
●●问：那到底怎么诊断内异症？
答：临床上以详细仔细询问症状（疼痛如痛经、性交痛、慢性盆腔疼痛等）、追溯病史、专科查体（手诊触痛性结节等、相关指标如CA、CA等）、辅助检查（超声、核磁等），提前诊断，提前治疗，降低长期延误诊断带来的可能更严重的不良后果。
●●问：内异症可以用宫腹腔镜来治好吗？
答：看图吧，复发率很高……后面也有相关内容
关于内异症的文章此前发过不少，有：
●为围剿子宫内膜异位症，这个团队抛出23个全新观点和5个饮食生活建议（喊妳多同房哟）
●正确认识子宫内膜异位症：早重视疼痛、早就诊、早临床诊断、早治疗、早生娃！
●子宫内膜异位症你可能听过，但从激素六项的角度破解此谜团你听过吗？
●王若光：卵巢功能评估与EMS（子宫内膜异位症）内分泌特征
●不孕13年，试管第8次终获成功！用药方案却简单到让你耳目一新！
下面，我们再一起来学习一下，作为现行的医学生们使用的《妇产科学》教科书上，是怎么讲述子宫内膜异位症的吧！也可以只看此颜色字体的内容。
概述
子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位时，称为子宫内膜异位症（endometriosis，EMs或EM），简称内异症。
异位内膜可侵犯全身任何部位，如脐、膀胱、肾、输尿管、肺、胸膜、乳腺，甚至手臂、大腿等处，但绝大多数位于盆腔脏器和壁腹膜，以卵巢、宫低韧带最常见，其次为子宫及其他脏腹膜、阴道直肠隔等部位，故有盆腔子宫内膜异位症之称。
由于内异症是激素依赖性疾病，在自然绝经和人工绝经（包括药物作用、射线照射或手术切除双侧卵巢）后，异位内膜病灶可逐渐萎缩吸收；妊娠或使用性激素抑制卵巢功能，可暂时阻止疾病发展。内异症在形态学上呈良性表现，但在临床行为学上具有类似恶性肿瘤的特点，如种植、侵袭及远处转移等。
发病率（重点）
流行病学调查显示，生育期是内异症的高发时段，其中76%在25~45岁，与内异症是激素依赖性疾病的特点相符合。有报道绝经后用激素补充治疗的妇女也有发病者。生育少、生育晚的妇女发病明显高于生育多、生育早者。
近年来发病率呈明显上升趋势，与社会经济状况呈正相关：
●与剖宫产率增高、人工流产与宫腹腔镜操作增多有关：
●在慢性盆腔疼痛及痛经患者中的发病率为20%~90%
●25%~35%不孕患者与内异症有关
●妇科手术中有5%~15%患者被发现有内异症存在
病因
（可跳过或只看红褐色字体）
异位子宫内膜来源至今尚未阐明，目前关于内异症的来源主要有以下3种学说：
1、种植学说。
年由Sampson首次提出，其传播途径主要包括：
（1）经血逆流：经期时子宫内膜腺上皮和间质细胞可随经血逆流，经输卵管进入盆腔，种植于卵巢和邻近的盆腔腹膜，并在该处继续生长、蔓延，形成盆腔内异症，也称为经血逆流学说，许多临床和实验资料均支持这一学说：
①70%~90%妇女有经血逆流，在经血或早卵泡期的腹腔液中，均可见存活的内膜细胞；
②先天性阴道闭锁或宫颈狭窄等经血排出受阻者发病率高；
③动物实验能将经血中的子宫内膜移植于猕猴腹腔内存活生长，形成典型内异症。但该学说无法解释在多数生育期女性中存在经血逆流，但仅少数（10%~15%）女性发病，也无法解释盆腔外的内异症。
（2）淋巴及静脉播散：子宫内膜也可以通过淋巴及静脉向远处播散，发生异位种植。不少学者在光镜检查时发现盆腔淋巴管、淋巴结和盆腔静脉中有子宫内膜组织。临床上所见远离盆腔的器官，如肺、四肢皮肤、肌肉等发生内异症，可能就是内膜通过血行和淋巴播散的结果。但该学说无法说明子宫内膜如何通过静脉和淋巴系统，而盆腔外内异症的发病率又极低。
（3）医源性种植：剖宫产术后腹壁切口或分娩后会阴切口出现内异症，可能是手术时将子宫内膜带至切口直接种植所致。此途径在人猿实验中获得证实。
2、体腔上皮化生学说
由19世纪著名病理学家RobertMeyer提出。认为卵巢表面上皮、盆腔腹膜均由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，在受到持续卵巢激素或经血及慢性炎症的反复刺激后，能被激活转化为子宫内膜样组织。但目前仅有动物试验证实，小鼠卵巢表面上皮可经过K-ras激活途径直接化生为卵巢内异症病变。
3、诱导学说
未分化的腹膜组织在内源性生物化学因素诱导下，可发展成为子宫内膜组织，种植的内膜可以释放化学物质诱导未分化的间充质形成子宫内膜异位组织。此学说是体腔上皮化生学说的延伸，在兔动物实验中已证实，而在人类尚无证据。
内异症的形成可能还与下列因素有关。
1、遗传因素
内异症具有一定的家族聚集性，某些患者的发病可能与遗传有关。患者一级亲属的发病风险是无家族史者的7倍，人群研究发现单卵双胎姐妹中一方患有内异症时，另一方发生率可达75%。此外，有研究发现内异症与谷胱甘肽转移酶、半乳糖转移酶和雌激素受体的基因多态性有关，提示该病存在遗传易感性。
2、免疫与炎症因素
免疫调节异常在内异症的发生、发展各环节起重要作用，表现为免疫监视功能、免疫杀伤细胞的细胞毒作用减弱而不能有效清除异位内膜。研究发现，内异症与某些自身免疫性疾病如系统性红班狼疮有关，患者的IgG及抗子宫内膜抗体明显增加；内异症也与亚临床腹膜炎有关，表现为腹腔液中巨噬细胞、炎性细胞因子、生长因子、促血管生成物质增加。
3、其他因素
国内学者提出“在位内膜决定论”，认为在位子宫内膜的生物学特性是内异症发生的决定因素，局部微环境是影响因素，内异症患者在位子宫内膜的特性如粘附性、侵袭性、刺激形成血管的能力均强于非内异症患者的在位子宫内膜。环境因素也与内异症之间存在潜在联系，二噁英在内异症发病中有一定作用。血管生成因素也可能参与内异症的发生，患者腹腔液中VEGF等血管生长因子增多，使盆腔微血管生长增加，易于异位内膜种植生长。
病理
（可跳过或只看红褐色字体）
内异症的基本病理变化为异位子宫内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，导致周围纤维组织增生和囊肿、粘连形成，在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最终发展为大小不等的紫褐色实质性结节或包块，内异症根据发生的部位不同，分为不同病理类型。
1、大体病理
（1）卵巢型内异症：
乱巢最易被异位内膜侵犯，约80%病变累及一侧，累及双侧占50%。卵巢的异位内膜病灶分为两种类型。
①微小病变型：位于卵巢浅表层的红色、蓝色或棕色等斑点或小囊，病灶只有数毫米大小，常导致卵巢与周围组织粘连，手术中刺破后有黏稠咖啡色液体流出。
②典型病变型：又称囊肿型。异位内膜在卵巢皮质内生长，形成单个或多个囊肿，称为卵巢子宫内膜异位囊肿，囊肿表面呈灰蓝色，大小不一，直径多在5cm左右，大至10~20cm。典型情况下，陈旧性血液聚集在囊内形成咖啡色黏稠液体，似巧克力样，俗称“卵巢巧克力囊肿“。因囊肿周期性出血，囊内压力增大，囊壁易反复破裂，破裂后囊内容物刺激腹膜发生局部炎性反应和组织纤维化，导致卵巢与邻近器官、组织紧密粘连，造成囊肿固定、不活动，手术时囊壁极易破裂。这种粘连是卵巢子宫内膜异位囊肿的临床特征之一，可借此与其他出血性卵巢囊肿相鉴别。
（2）腹膜型内异症：
分布于盆腔腹膜和各脏器表面，以子宫低骨韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段浆膜最为常见。在病变早期，病灶局部有散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节。随病变发展，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅，甚至完全消失。输卵管内异症多累及管壁浆膜层，累及黏膜者较少。输卵管常与周围组织粘连，可因粘连和扭曲而影响其正常蠕动，严重者可致管腔不通，是内异症导致不孕的原因之一。腹膜型内异症亦分为二型：①色素沉着型：即典型的蓝紫色或褐色腹膜异位结节，术中较易辨认；②无色素沉着型：为异位内膜的早期病变，较色素沉着型更常见，也更具生长活性。表现形式多种多样，依其外观又可分为红色病变和白色病变。无色素沉着病灶发展成典型的病灶需6~24个月。
（3）深部浸润型内异症（DIE）
指病灶浸润深度≥5mm的内异症，累及部位包括宫骶韧带、直肠子宫陷凹。阴道穹隆、阴道直肠隔、直肠或者结肠壁等，也可侵犯至膀胱壁和输尿管。
（4）其他部位的内异症：
包括瘢痕内异症（如腹壁切口、会阴切口等）以及其他少见的远处内异症，如肺、胸膜等部位的内异症。
（帮主的理解：很多部位都不是宫腹腔镜手术可以探及到的，所以也是宫腹腔镜诊断内异症的局限性所在吧？）
2、镜下检查
典型的异位内膜组织在镜下可见子宫内膜腺体、间质、纤维索及出血等成分。无色素型早期异位病灶一般可见到典型的内膜组织，但异位内膜反复出血后，这些组织结构可被破坏而难以发现，出现临床表现极典型而组织学特征极少的不一致现象，约占24%。出血来自间质内血管，镜下找到少量内膜间质细胞即可确诊内异症，临床表现和术中所见很典型，即使镜下仅能在卵巢囊壁中发现红细胞或含铁血*素细胞等出血证据，亦应视为内异症。肉眼正常的腹膜组织镜检时发现子宫内膜腺体及间质，称为镜下内异症，发生率10%~15%。
异位内膜组织可随卵巢周期变化而有增殖和分泌改变，但其改变与在位子宫内膜并不一定同步，多表现为增殖期改变。
国内外文献报道子宫内膜异位症恶变的发生率在1%左右，主要与卵巢型内异症相关。但由于癌组织可能破坏原发的内异症病灶、病理取材不充分或病理报告不完全都可能导致诊断遗漏，故内异症恶变的准确发生率很可能被低估。内异症恶变的主要组织类型为透明细胞癌和子宫内膜样癌，其发生机制尚未明确。
症状（必须看）
内异症的临床表现因人和病变部位的不同而多种多样，症状特征与月经周期密切相关。有25%患者无任何症状。
1、下腹痛和痛经：
疼痛是内异症的主要症状，典型症状为继发性痛经、进行性加重。疼痛多位于下腹、腰骶及盆腔中部，有时可放射至会阴部、肛门及大腿，常于月经来潮时出现，并持续至整个经期。
疼痛严重程度与病灶大小不一定呈正比，粘连严重的卵巢异位囊肿患者可能并无疼痛，而盆腔内小的散在病灶却可引起难以忍受的疼痛。
少数患者可表现为持续性下腹痛，经期加剧。
但有27%~40%患者无痛经，因此痛经不是内异症诊断的必需症状。
2、不孕：
内异症患者不孕率高达40%。引起不孕的原因复杂，如盆腔微环境改变影响精卵结合及运送、免疫功能异常导致抗子宫内膜抗体增加而破坏子宫内膜正常代谢及生理功能、卵巢功能异常导致排卵障碍和*体形成不良等。此外，未破裂卵泡*素化综合征（LUFS）在内异症患者中具有较高的发病率。中、重度患者可因卵巢、输卵管周围粘连而影响受精卵运输。
3、性交不适：
多见于直肠子宫陷凹有异位病灶或因局部粘连使子宫后倾固定者。性交时碰撞或子宫收缩上提而引起疼痛，一般表现为深部性交痛，月经来潮前性交痛最明显。
4、月经异常：
15%~30%患者有经量增多、经期延长或月经淋漓不尽或经前期点滴出血。可能与卵巢实质病变、无排卵、*体功能不足或合并有子宫腺肌病和子宫肌瘤有关。
5、其他特殊症状：
盆腔外任何部位有异位内膜种植生长时，均可在局部出现周期性疼痛、出血和肿块，并出现相应症状。
肠道内异症可出现腹痛、腹泻、便秘或周期性少量便血，严重者可因肿块压迫肠腔而出现肠梗阻症状；
膀胱内异症常在经期出现尿痛和尿频，但多被痛经症状掩盖而被忽视；
异位病灶侵犯和（或）压迫输尿管时，引起输尿管狭窄、阻塞，出现腰痛和血尿，甚至形成肾盂积水和继发性肾萎缩；
手术瘢痕内异症患者常在剖宫产或会阴侧切术后数月至数年出现周期性瘢痕处疼痛和包块，并随时间延长而加剧。
卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时，可发生急腹痛。多发生于经期前后、性交后或其他腹压增加的情况，症状类似输卵管妊娠破裂，但无腹腔内出血。
体征（可跳过）
卵巢异位囊肿较大时，妇科检查可扪及与子宫粘连的肿块。囊肿破裂时腹膜刺激征阳性。典型盆腔内异症双合诊检查时，可发现子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下方可扪及触痛性结节，一侧或双侧附件处触及囊实性包块，活动度差。病变累及直肠阴道间隙时，可在阴道后穹隆触及、触痛明显，或直接看到局部隆起的小结节或紫蓝色斑点。
诊断（重点看）
生育期女性有继发性痛经且进行性加重不孕或慢性盆腔痛，妇科检查扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛性结节，即可初步诊断为子宫内膜异位症。但临床上常需借助下列辅助检查。经腹腔镜检查的盆腔可见病灶和病灶的活组织病理检查是确诊依据，但病理学检查结果阴性并不能排除内异症的诊断。
1、影像学检查
超声检查是诊断卵巢异位囊肿和膀胱、直肠内异症的重要方法，可确定异位囊肿位置、大小和形状，其诊断敏感性和特异性均在96%以上。囊肿呈圆形或椭圆形，与周围特别与子宫粘连，囊壁厚而粗糙，囊内有细小的絮状光点。因囊肿回声图像无特异性，不能单纯依靠超声图像确诊。盆腔CT及磁共振对盆腔内异症有诊断价值，但费用昂贵，不作为初选的诊断方法。
2、血清CA和人附睾蛋白4（HE4）测定
血清CA水平可能升高，重症患者更为明显，但变化范围很大，多用于重度内异症和疑有深部异位病灶者。但CA在其他疾病如卵巢癌、盆腔炎性疾病中也可以出现升高，CA诊断内异症的敏感性和特异性均较低，不作为独立的诊断依据，但有助于监测病情变化、评估疗效和预测复发。
HE4在内异症多在正常水平，可用于与卵巢癌的鉴别诊断。
3、腹腔镜检查
是目前国际公认的内异症诊断的最佳方法。除了阴道或其他部位可直视的病变外，腹腔镜检查是确诊盆腔内异症的标准方法。对在腹腔镜下见到大体病理所述的典型病灶或可疑病变进行活组织检查即可确诊。
下列情况应首选腹腔镜检查：
疑为内异症的不孕症患者、妇科检查及超声检查无阳性发现的慢性腹痛及痛经进行性加重者、有症状特别是血清CA水平升高者。只有在腹腔镜检查或剖腹探查直视下才能确定内异症临床分期。
（仍有一定的局限性）
鉴别诊断（重点看）
内异症易与下述疾病混淆，应予以鉴别。
1、卵巢恶性肿瘤。
早期无症状，有症状时多呈持续性腹痛、腹胀，病情发展快，一般情况差。超声图像显示包块为混合性或实性。血清CA和HE4的表达水平多显著升高。腹腔镜检查或剖腹探查可鉴别。
2、盆腔炎性包块
多有急性或反复发作的盆腔感染史，疼痛无周期性，平时亦有下腹部隐痛，可伴发热和白细胞增高等，抗生素治疗有效。
3、子宫腺肌病
痛经症状与内异症相似，但多位于下腹正中且更剧烈，子宫多呈均匀性增大，质硬。经期检查时，子宫触痛明显。此病常与内异症并存。
临床分期（重点看）
内异症的分期方法很多，目前我国多采用美国生育学会（AFS）提出的“修正子宫内膜异位症分期法”。该分期法于年最初提出，7年再次修正。内异症分期需在腹腔镜下或剖腹探查手术时进行，要求详细观察并对异位内膜的部位、数目、大小、粘连程度等进行记录，最后进行评分。该分期法有利于评估疾病严重程度、正确选择治疗方案、准确比较和评价各种治疗方法的疗效，并有助于判断患者的预后。
药物治疗方法
（重点看但不要自行用药）
治疗内异症的根本目的是：
缩减和去除病灶
减轻和控制疼痛
治疗和促进生育
预防和减少复发
治疗方法应根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育要求等加以选择，强调治疗个体化。
药物治疗
治疗的目的是抑制卵巢功能，阻止内异症的发展。适用于有慢性盆腔痛、经期痛经症状明显、有生育要求及无卵巢囊肿形成患者。对较大的卵巢内膜异位囊肿，特别是卵巢包块性质未明者，宜采用手术治疗。
1、非甾体类抗炎药（NSAID）：
是一类不含糖皮质激素的抗炎、解热、镇痛药物，主要作用机制是通过抑制前列腺素的合成，减轻疼痛。
用法：根据需要应用，间隔不少于6小时。
副作用主要为胃肠道反应，偶有肝肾功能异常。长期应用要警惕胃溃疡的可能。
2、口服避孕药：
是最早用于治疗内异症的激素类药物，其目的是降低垂体促性腺激素水平，并直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜菱缩和经量减少。长期连续服用避孕药造成类似妊娠的人工闭经，称“假孕疗法”。适用于轻度内异症患者。
临床上常用低剂量高效孕激素和炔雌醇复合制剂，用法为每日1片，连续用6~9个月。
副作用主要有恶心、呕吐，并警惕血栓形成风险。
3、孕激素：
单用人工合成高效孕激素，通过抑制垂体促性腺激素分泌，造成无周期性的低雌激素状态，并与内源性雌激素共同作用，造成高孕激素性闭经和内膜蜕膜化形成假孕。各种制剂疗效相近。
所用剂量为避孕剂量3~4倍，连续应用6个月，如甲羟孕酮30mg/d
副作用有恶心、轻度抑郁、水钠潴留体重增加及阴道不规则点滴出血等，
患者在停药数月后痛经缓解，月经恢复。
4、孕激素受体拮抗剂：
米非司酮与子宫孕酮受体的亲和力是孕酮的5倍，具有强抗孕激素作用
每日口服25~mg，造成闭经使病灶萎缩。
副作用轻，无雌激素样影响，亦无骨质丢失危险，长期疗效有待证实。
5、孕三烯酮：
为19-去甲睾酮甾体类药物，有抗孕激素、中度抗雌激素和抗性腺效应，也是一种假绝经疗法。
每周用药两次，每次2.5mg，于月经第1日开始服药，6个月为1个疗程。治疗后50%~%患者发生闭经，症状缓解率达95%以上。孕三烯酮与达那唑相比，疗效相近，但副作用较小，对肝功能影响较小且可逆，且用药量少、方便。
6、达那唑：
为合成的17α-乙炔睾酮衍生物。抑制FSH、LH峰，抑制卵巢合成甾体激素，导致子宫内膜萎缩，出现闭经。因FSH、LH呈低水平，又称假绝经疗法。适用于轻度及中度内异症痛经明显的患者。
用法：月经第1日开始口服mg，每日2~3次，持续用药6个月。若痛经不缓解或未闭经，可加至每日4次。疗程结束后约90%症状消失。停药后4~6周恢复月经及排卵。
副作用有恶心、头痛、潮热、乳房缩小、体重增加、性欲减退、多毛、痤疮、皮脂增加、肌痛性痉挛等，一般能耐受。药物主要在肝脏代谢，已有肝功能损害不宜使用，也不适用于高血压、心力衰竭、肾功能不全者。
7、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：
为人工合成的十肽类化合物，对GnRH受体的亲和力较天然GnRH高百倍，在短期促进垂体LH和FSH释放后持续抑制垂体分泌促性腺激素，导致卵巢激素水平明显下降，出现暂时性闭经，此疗法又称“药物性卵巢切除”。目前常用的GnRH-a类药物有：亮丙瑞林3.75mg，月经第1日皮下注射后，每隔28日注射1次，共3~6次；戈舍瑞林3.6mg，用法同前。
用药后一般第2个月开始闭经，可使痛经缓解，停药后在短期内排卵可恢复。
副作用主要有潮热、阴道干燥、性欲减退和骨质丢失等绝经症状，停药后多可消失。但骨质丢失需时1年才能逐渐恢复正常。因此在应用GnRH-a3~6个月时可以酌情给予反向添加治疗提高雌激素水平，预防低雌激素状态相关的血管症状和骨质丢失的发生，如妊马雌酮0.mg加甲羟孕酮2mg，每日1次或替勃龙1.25mg/d。
手术治疗方法
手术治疗的目的是切除病灶、恢复解剖。适用于药物治疗后症状不缓解、局部病变加剧或生育功能未恢复者、较大的卵巢内膜异位囊肿者。腹腔镜手术是首选的手术方法，目前认为腹腔镜确诊、手术+药物为内异症的“金标准”治疗。手术方式有：
1、保留生育功能手术：
切净或破坏所有可见的异位内膜病灶、分离粘连、恢复正常的解剖结构，但保留子宫、一侧或双侧卵巢，至少保留部分卵巢组织。适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者。术后复发率约40%，因此术后宜尽早妊娠或使用药物以减少复发。
2、保留卵巢功能手术：
切除盆腔内病灶及子宫，保留至少一侧或部分卵巢。适用于III、IV期患者、症状明显且无生育要求的45岁以下患者。术后复发率约5%。
3、根治性手术：
将子宫、双附件及盆腔内所有异位内膜病灶予以切除和清除，适用于45岁以上重症患者。术后不用雌激素补充治疗者，几乎不复发。
不同情况的处理
1、内异症相关疼痛
（1）未合并不孕及无附件包块者，首选药物治疗。
一线药物包括：非甾体类抗炎药、口服避孕药及高效孕激素。
二线药物包括CnRH-a、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNC-IUS）。
一线药物治疗无效改二线药物，若依然无效，应考虑手术治疗。所有的药物治疗都存在停药后疼痛的高复发率。
（2）合并不孕或附件包块者，首选手术治疗。
手术指征：
①卵巢子宫内膜异位囊肿直径≥4cm；
②合并不孕；
③痛经药物治疗无效。
手术以腹腔镜为首选。但手术后症状复发率较高，年复发率高达10%。故手术后应辅助药物治疗并长期管理，可根据病情选择一线或二线药物用于术后治疗，以减少卵巢子宫内膜异位囊肿和疼痛复发，但停药后症状常会很快再出现。
不建议术前药物治疗。但对病变较重、估计手术困难者，术前可短暂应用GnRH-a3个月，以减少手术难度，提高手术的安全性。
2、内异症相关不孕
对于内异症合并不孕患者，首先按照不孕的诊疗路径进行全面的不孕症检查，排除其他不孕因素。单纯药物治疗对自然妊娠无效。腹腔镜是首选的手术治疗方式。年轻、轻中度者，术后可期待自然妊娠6个月，并给予生育指导；有高危因素者（年龄在35岁以上、不孕年限超过3年，尤其是原发性不孕者；重度内异症、盆腔粘连、病灶切除不彻底者；输卵管不通者），应积极行辅助生殖技术助孕。
3、内异症恶变
主要恶变部位在卵巢，其他部位少见。临床有以下情况应瞥惕内异症恶变：
①绝经后内异症患者，疼痛节律改变；
②卵巢囊肿直径10cm；
③影像学检查有恶性征象；
④血清CA水平U/ml。
治疗应循卵巢癌的治疗原则，预后一般比非内异症恶变的卵巢癌好。
内异症的预防
内异症病因不明确、多因素起作用，并且其组织学发生复杂，因此预防作用有限，主要注意以下几点以减少其发病：
1、防止经血逆流。
及时发现并治疗引起经血潴留的疾病，如先天性梗阻性生殖道畸形和继发性宫颈粘连、阴道狭窄等。
2、药物避孕
口服避孕药可抑制排卵、促使子宫内膜萎缩，降低内异症的发病风险，对有高发家族史、容易带器妊娠者，可以选择。
3、防止医源性异位内膜种植
尽量避免多次的宫腔手术操作。
进入宫腔内的手术，缝合子宫壁时避免缝线穿过子宫内膜层，手术结束后应冲洗腹壁切口。
月经前禁作输卵管通畅试验，以免将内膜碎屑推入腹腔。
宫颈及阴道手术不宜在经前进行，以避免经血中内膜碎片种植于手术创面。
尽量避免人工流产吸宫术，非做不可时，宫腔内负压不宜过高，避免突然将吸管拔出。
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帮主最后说
看完上面所有内容，可以看出，内异症就是个内分泌疾病，与雌孕激素关系密切，药物治疗方法也可以看的出，都是制造假孕或者绝经的方式。并不特别推荐宫腹腔镜治疗，复发率很高！并不推荐输卵管造影！更提醒要小心人工流产术！尽管教科书与临床并非%吻合，但对提高对内异症的认识上足以提升N个档次！
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静脉部位出现红肿痛症状，以游走为特点，一般2～3周后减轻，但可反复发作后形成结节。合并的肿瘤以胰腺癌，特别是胰体和胰尾癌为多。
胰腺癌的临床检出率低，游走性血栓性静脉炎是诊断该癌肿的一个重要线索。35岁以上的人，如发生游走性血栓性静脉炎时，应疑及胰腺癌，及时进行诊治。
完美健康食品礼盒——“清调补”
“清调补”包括三种产品：高纤乐（清）、矿物晶（调）、营养餐（补）。它通过“清除体内毒素——调节身体机能——补充均衡营养”这样一个系统而完整的过程，达到强身健体的目的。组合之一的完美高纤乐含西莲壳、沙棘、草莓等，能清理肠胃，润肠通便，增强肠胃消化系统功能；组合之二的完美芦荟矿物晶，含芦荟、矿物晶、花粉、蜂皇浆等，能排毒养颜，调节免疫，改善体质；组合之三的完美营养餐富含多种营养成分；螺旋藻、糙米、大豆、南瓜、玉米、莲子等，能提供均衡营养，促进健康。
中国文化博大精深，自古以来，人们在膳食保健文化方面颇有研究，深得其精。既有《*帝内经·素问》中“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”之说，又有保健之道在于“清、调、补”之说，古人并将这概念大力推崇应用到日常饮食中，借以养生延年。完美健康食品“清调补”系列即以古人“不治已病治未病”中“预防胜于治疗”的思想为本，结合当代国际、国内营养保健学的权威论断，科学地分析、总结、融合，得出“清调补”的理念精华，从食物调节出发，以吃“养生”，通过“清除体内毒素”、“调节身体机能”、“补充均衡营养”这样一个系统而完整的过程，让您拥有更健康的体魄！
一、大多数亚健康人群
大量服用肽藻营养粉，2次/天，2--3勺/次。
矿物晶：半勺-1勺/天。
健怡茶：5-10克/天。
二、体弱多病、术后病人、儿童
先大量服用肽藻营养粉，3次/天，3勺/次。
矿物晶：半勺-1勺/天，儿童酌减为1/4勺
三、减肥
1、矿物晶：2次/天，半勺/次，早上饭前，晚上睡前。
2、健怡茶：2次/天，1勺/次，早晚各1次。
3、高纤餐：2次/天，1包/次，午餐前1包，晚餐前1包。
4、肽藻营养粉：2－3次一天，2勺/次，早餐、晚餐服用，感觉饥饿时服用也可以服用。
备注：适量运动，多吃蔬菜水果，
四、便秘
1、矿物晶：2次/天，1勺/次，早晚各1次。
2、高纤乐：2次/天，1包/次，早上9－10点，下午3－4点。
备注：白天多喝水多吃水果，晚上多吃菜。
五、腹泻（拉肚子）
1、矿物晶：2次/天，1勺/次。
2、高纤餐：2次/天，1包/次，早上9－10点，下午3－4点。
3、肽藻营养粉：2－3次/天，2勺/次。
备注：高纤餐3个月后，服用健怡茶，2次/天，1勺/次，早晚各1次。
六、高血压
1、矿物晶：2次/天，每次1/4勺，一周后每次半勺，半个月后每次1勺，早晚各1次。
2、健怡茶：2次/天，1勺/次，早晚各1次。
3、肽藻营养粉：2－3次/天，2勺/次。
4、高纤乐：2次/天，1包/次，早上9－10点，下午3－4点，温开水。
七、糖尿病
1、矿物晶：2次/天，1勺/次，早晚各1次。
2、健怡茶：2次/天，1勺/次，早晚各1次。
3、肽藻营养粉：2－3次/天，2勺/次。
八、心脏病
1、矿物晶：2次/天，每次1/4勺，一周后每次半勺，半个月后每次1勺，早晚各1次。
2、健怡茶：2次/天，1勺/次，早晚各1次。
3、肽藻营养粉、：2－3次/天，2勺/次。
九、心脑血管病
1、矿物晶：2次/天，每次半勺，半个月后每次1勺，早晚各1次。
2、健怡茶：2次/天，1勺/次，早晚各1次。
3、高纤乐：2次/天，1包/次，早上9－10点，下午3－4点，温开水。
4、肽藻营养粉：2－3次/天，2勺/次。
十、脑栓塞
1、矿物晶：2次/天，每次半勺，半个月后每次1勺，早晚各1次。
2、健怡茶：2次/天，1勺/次，早晚各1次。
3、高纤乐：2次/天，1包/次，早上9－10点，下午3－4点，温开水。
4、肽藻营养粉：2－3次/天，2勺/次。
十一、脑出血后遗症
1、矿物晶：2次/天，每次半勺，半个月后每次1勺，早晚各1次。
2、健怡茶：2次/天，1勺/次，早晚各1次。
3、肽藻营养粉：2－3次/天，2勺/次。
十二、中风瘫痪
1、矿物晶：3次/天，每次半勺，半个月后每次1勺。
2、健怡茶：3次/天，1勺/次。
3、肽藻营养粉：2－3次/天，2勺/次。
4、高纤乐：2次/天，1包/次，早上9－10点，下午3－4点，温开水。
十三、冠心病
1、矿物晶：2次/天，每次半勺，半个月后每次1勺，早晚各1次。
2、健怡茶：2次/天，1勺/次，早晚各1次。
3、肽藻营养粉：2－3次/天，2勺/次。
十四、脉管炎
1、矿物晶：2次/天，每次半勺，半个月后每次1勺，早晚各1次。
2、健怡茶：2次/天，1勺/次，早晚各1次。;
3、芦荟胶外用。;
十五、高血脂、高胆固醇
1、矿物晶：3次/天，每次半勺，半个月后每次1勺。
2、健怡茶：3次/天，1勺/次。
3、肽藻营养粉：2－3次/天，2勺/次。
4、高纤乐或高纤餐：2次/天，1包/次，早上9－10点，下午3－4点，温开水。;
十六、脂肪瘤、食道癌、肿瘤;
1、矿物晶：3次/天，每次半勺，半个月后每次1勺。;
2、健怡茶：3次/天，1勺/次。;
3、肽藻营养粉：2－3次/天，2勺/次。;
4、高纤乐或高纤餐：2次/天，1包/次，早上9－10点，下午3－4点，温开水。
十七、动脉硬化;
1、矿物晶：3次/天，每次半勺，半个月后每次1勺。
2、健怡茶：3次/天，1勺/次。
3、高纤乐：2次/天，1包/次，早上9－10点，下午3－4点，温开水。
4、肽藻营养粉：2－3次/天，2勺/次。;
十八、肝炎、肝腹水、肝硬化、脂肪肝、酒精肝
1、矿物晶：3次/天，每次半勺，半个月后每次1勺。
2、健怡茶：3次/天，1勺/次。;
3、玉米肽：2－3次/天，2片/次。
十九、尿毒症、白血病;
1、矿物晶：3次/天，每次半勺，半个月后每次1勺。
2、健怡茶：3次/天，1勺/次。
3、高纤乐或高纤餐：2次/天，1包/次，早上9－10点，下午3－4点，温开水。
4、肽藻营养粉：2－3次/天，2勺/次。
二十、肾积水、肾炎;
1、矿物晶：3次/天，每次半勺，半个月后每次1勺。
2、健怡茶：3次/天，1勺/次。
二十一、前列腺炎;
1、矿物晶：2次/天，每次半勺，半个月后每次1勺，早晚各1次。
2、健怡茶：2次/天，1勺/次，早晚各1次。
3、高纤乐：2次/天，1包/次，早上9－10点，下午3－4点，温开水。
4、肽藻营养粉：2－3次/天，2勺/次。
二十二、尿道炎、膀胱炎;
1、矿物晶：2次/天，每次半勺，半个月后每次1勺，早晚各1次。
2、健怡茶：2次/天，1勺/次，早晚各1次。
二十三、胆结石、肾结石
1、矿物晶：2次/天，1勺/次，早晚各1次。
2、健怡茶：2次/天，1勺/次，早晚各1次。
3、高纤乐：2次/天，1包/次，早上9－10点，下午3－4点，温开水。
4、玉米肽,每天两次,每次3粒.
二十四、胆囊炎;
1、矿物晶：2次/天，1勺/次，早晚各1次。
2、健怡茶：2次/天，1勺/次，早晚各1次。
二十五、肺结核、肺气肿
1、矿物晶：2次/天，每次半勺，半个月后每次1勺，早晚各1次。
2、健怡茶：2次/天，1勺/次，早晚各1次。
3、高纤乐：2次/天，1包/次，早上9－10点，下午3－4点，温开水。
4、肽藻营养粉：2－3次/天，2勺/次。
二十六、支气管炎;
1、矿物晶：2次/天，每次1/4勺，一周后每次半勺，半个月后每次1勺，早晚各1次。
2、肽藻营养粉：2－3次/天，2勺/次。
二十七、哮喘;
1、矿物晶：2次/天，每次1/4勺，一周后每次半勺，半个月后每次1勺，早晚各1次。
2、肽藻营养粉：2－3次/天，2勺/次。
二十八、甲状腺;
1、矿物晶：2次/天，每次半勺，半个月后每次1勺，早晚各1次。
2、健怡茶：2次/天，1勺/次，早晚各1次。
二十九、水肿
1、矿物晶：2次/天，每次半勺，半个月后每次1勺，早晚各1次。
2、健怡茶：2次/天，1勺/次，早晚各1次。
三十、失眠、神经衰弱;
1、矿物晶：2次/天，每次半勺，半个月后每次1勺，早上饭前吃，下午2－3点吃。
2、肽藻营养粉：2－3次/天，2勺/次。;
3、高纤乐：2次/天，1包/次，早上9－10点，下午3－4点，温开水。
备注：严重失眠者加健怡茶，2次/天，1勺/次，早晚各1次。
三十一、更年期综合症;
1、矿物晶：2次/天，每次半勺，半个月后每次1勺，早上饭前吃，下午2－3点吃。
2、健怡茶：2次/天，1勺/次，同矿物晶一起吃。
3、高纤乐：2次/天，1包/次，早上9－10点，下午3－4点，温开水。
备注：体力不好者加肽藻营养粉。
三十二、乳腺小叶增生
1、矿物晶：2次/天，1勺/次，早晚各1次。
2、健怡茶：2次/天，1勺/次，早晚各1次。
三十三、子宫肌瘤、卵巢、囊肿、痛经、闭经、白带过多
1、矿物晶：2次/天，1勺/次，早晚各1次。
2、健怡茶：2次/天，1勺/次，早晚各1次。
三十四、不孕不育
1、矿物晶：2次/天，1勺/次，早晚各1次。
2、健怡茶：2次/天，1勺/次，早晚各1次。
备注：便秘者加高纤乐，2次/天，1包/次，早上9－10点，下午3－4点，温开水。
三十五、子宫糜烂、阴道骚痒
1、矿物晶：2次/天，1勺/次，早晚各1次。
2、健怡茶：2次/天，1勺/次，早晚各1次。
3、芦荟胶外用。
三十六、孕妇补充
1、肽藻营养粉：3次/天，3勺/次。
2、玉米肽：2－3次/天，2片/次。
三十七、肠胃道疾病、肠结炎
1、矿物晶：2次/天，1勺/次，早晚各1次。
2、高纤乐或高纤餐：2次/天，1包/次，早上9－10点，下午3－4点，温开水。
三十八、十二指肠溃疡
1、矿物晶：2次/天，1勺/次，早晚各1次。
2、健怡茶：2次/天，1勺/次，早晚各1次。
3、高纤乐或高纤餐：2次/天，1包/次，早上9－10点，下午3－4点，温开水。
三十九、慢性胃炎
1、矿物晶：2次/天，每次半勺，半个月后每次1勺，早上饭前吃，下午2－3点吃。
2、健怡茶：2次/天，1勺/次，早晚各1次。
四十、扁桃体炎
1、矿物晶：2次/天，1勺/次，早晚各1次。
2、健怡茶：2次/天，1勺/次，早晚各1次。
四十一、过敏性鼻炎、慢性鼻炎
1、矿物晶：2次/天，1勺/次，早晚各1次。
2、芦荟胶外用，加鼻通水一起用，3－4次/天。
四十二、慢性咽喉炎
1、矿物晶：2次/天，每次半勺，半个月后每次1勺，早晚各1次。
2、健怡茶：2次/天，1勺/次，早晚各1次。
四十三、胃溃疡
1、矿物晶：2次/天，1勺/次，早上饭前，晚上睡前。
2、健怡茶：2次/天，1勺/次，早晚各1次。
3、肽藻营养粉：2－3次/天，2勺/次。
血液病综合诊断学术交流--美博邦血液病诊断论坛旗下订阅号
51.32岁，男性，发热待查。血常规：WBC5.8×10^9/L，HGB97g/L，PLT91×10^9/L。流式表达：CD13，CD33，CD，CD2，CD5，CD7。根据下面骨髓涂片和部分流式结果，该疾病考虑什么可能性大？（图片来自文献）（1分）
A.早期前体T细胞急性淋巴细胞白血病（ETP-ALL）
B.急性单核细胞白血病（M5）
C.混合表型急性白血病，T/髓系，非特指型
D.混合表型急性白血病，B/髓系，非特指型
E.急性髓系白血病，微分化型
答案：C.混合表型急性白血病，T/髓系，非特指型
答案解析：这道题如果只看细胞形态还是有难度的，能看出是原始细胞，但具体哪类原始细胞需要丰富的形态学经验，一结合流式就很容易了，胞内MPO和CD3分别是髓系和T淋巴系系别特异性标志，再结合形态学的原始细胞，答案就出来了，即T/髓双表型混合白血病。这里容易选错ETP-ALL，要诊断ETP-ALL首先要满足一个大的范围，就是T-ALL，ETP-ALL的MPO是阴性的，所以排除。（点评专家：医院杨礼老师）
52.尿液标本，下图箭头所指为何种结晶？（图片来自闫立志老师）（1分）
A.胱氨酸结晶
B.尿酸结晶
C.胆固醇结晶
D.尿酸胺结晶
E.磷酸铵镁结晶
答案：A.胱氨酸结晶
答案解析：胱氨酸结晶无色、薄片状，六边形、颗粒形，可单个或堆叠出现。胱氨酸结晶常见于酸性尿，通常尿液pH6.0；部分病例中胱氨酸结晶体并不是典型的六边形，有时与尿酸结晶、部分药物结晶不易区分，可以做溶解实验进行鉴别，该类结晶溶解于KOH及盐酸溶液。胱氨酸试验：在离心后的尿液沉渣中加入卢戈氏碘和稀硫酸各一滴，混匀，沉渣出现蓝色或蓝绿色可以判定为是胱氨酸结晶。胱氨酸结晶属于病理性结晶，健康人尿液中见不到该类结晶，如果出现在尿液中常见于遗传性疾病或严重的肝脏疾病；此外，肾结石或膀胱结石患者尿液中也可见胱氨酸结晶。（点评专家：医院闫立志老师）
53.支气管镜刷检物，下图考虑？（图片来自张云老师）（1分）
A.纤毛柱状上皮
B.腺癌细胞
C.鳞癌细胞
D.间皮细胞
E.多核巨细胞
答案：A.纤毛柱状上皮
答案解析：纤毛柱状上皮细胞胞体呈类圆柱状，胞核呈圆形、椭圆形，着淡紫色，胞质丰富，细胞的游离端胞质宽平，表面有密集而纤细的纤毛。（点评专家：医院张云老师）
54.脑脊液标本瑞吉氏染色，下图箭头所指考虑？（图片来自侯霞老师）（1分）
A.隐球菌
B.中性粒细胞
C.淋巴细胞
D.转移癌细胞
E.染料渣子
答案：A.隐球菌
答案解析：脑脊液中的隐球菌瑞氏染色后明显大小不等，多呈圆形、椭圆形、三角形及不规则形，有的可见孢子，呈深紫色，边缘可见放射状的毛刺样结构。有部分不着色或着淡紫色、淡蓝色或中间呈蓝色。最后通过CSF培养鉴定为新生隐球菌，有时候仅仅染色可能看不出来。（点评专家：医院侯霞老师）
55.粪便标本，下图箭头所指考虑什么？（图片来自侯霞老师）（1分）
A.蓝氏贾第鞭毛虫
B.滴虫
C.溶组织内阿米巴
D.结肠内阿米巴
E.吞噬细胞
答案：A.蓝氏贾第鞭毛虫
答案解析：此图为蓝氏贾第鞭毛虫的包囊。呈椭圆形，囊壁较厚，大小为（8～14）×（7～10）μm。囊壁与虫体之间有明显的空隙，未成熟的包囊有2个核，成熟的包囊有4个核，多偏于一端。囊内还可见到鞭毛、丝状物、轴柱等。（点评专家：医院侯霞老师）
56.5岁儿童，腿痛一周，外周血出现如图所示细胞，考虑何种疾病可能性大？（图片来自陈宏伟老师）（1分）
A.急性淋巴细胞白血病
B.髓母细胞瘤
C.T细胞淋巴瘤
D.急性巨核细胞白细胞
E.神经母细胞瘤
答案：A.急性淋巴细胞白血病
答案解析：儿童白血病以ALL多见，当然M7，M2b儿童也是高发人群，儿童急淋多有胸骨压痛，腿痛症状，结合外周血涂片，大量原始细胞，核染色质厚实，浆质体易见，综合考虑ALL可能性最大！（点评专家：医院王海洋老师）
57.68岁，男性，发现白细胞增高1周。查体脾大。血常规：WBC26×10^9/L，Hb98g/L，PLT67×10^9/L，成熟单核占13%。血片原始+幼单占1%，骨髓原始+幼单占4%，均未见Auer小体。染色体核型可见+8，-7；检出ASXL1和TET2突变。下图左边为血涂片，右边为骨髓涂片。根据版WHO分类，该疾病诊断什么最合适？（病例来自陈雪艳老师）（1分）
A.CMML-0
B.CMML-1
C.CMML-2
D.不典型慢性髓系白血病（aCML）
E.急性单核细胞白血病（即FAB分型的AML-M5）
答案：A.CMML-0
答案解析：外周血原始比例小于2%，骨髓原始比例小于5%，且外周血持续性单核细胞增多大于或等于1×/L，单核细胞比例大于10%。常出现TET2、SRSF2、ASXL1和SETBP1等有助于诊断。（点评专家：医院陈雪艳老师）
58.21岁，男性，发现血小板减少3天。WBC7.2×10^9/L，Hbg/L，PLT87×10^9/L。以下血涂片、骨髓涂片及流式结果考虑什么疾病可能性大？（图片来自杨礼老师）（1分）
A.T-ALL伴髓系表达
B.B-ALL伴髓系表达
C.混合表型急性白血病（MPAL）
D.CommonB-ALL
E.早期前体T急性淋巴细胞白血病(ETP-ALL)
答案：E.早期前体T急性淋巴细胞白血病(ETP-ALL)
答案解析：本题主要考察ETP-ALL的流式特点。从形态图片我们可以看到有一群异常细胞，这类细胞胞体大小不均，染色质偏粗，核仁隐约可见，倾向淋系来源，ALL或淋巴瘤均有可能。再看流式，这群细胞除了表达CD7，CD2，CD34，cCD3外，还表达CD33和部分弱表达CD19。那到底是T-ALL伴髓系标志表达还是ETP-ALL？ETP-ALL的流式诊断标准主要有三点：①原始细胞表达CD7，HLA-DR，CD34，cCD3，②不表达CD1a，CD4，CD8，CD5阴性或弱阳（＜75%阳性细胞），③伴有髓系标记表达（如CD，CD13，CD33）。因此本题符合ETP-ALL的诊断标准。（点评专家：医院杨礼老师）
59.脑脊液标本，下图考虑？（图片来自侯霞老师）（1分）
A.肿瘤细胞
B.原始淋巴细胞
C.浆细胞
D.幼稚淋巴细胞
E.间皮细胞
答案：A.肿瘤细胞
答案解析：此图为肺癌脑转移的患者。胞体大及中等大小；胞质量多，呈深蓝色，边缘不规则；胞核大，深紫色，染色质粗，核仁不清。（点评专家：医院侯霞老师）
60.骨髓涂片，该图片考虑什么可能性大？（图片来自王海洋老师）（1分）
A.缺铁性贫血（IDA）
B.溶血性贫血
C.纯红细胞白血病（PEL）
D.巨幼细胞性贫血（MA）
E.纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）
答案：B.溶血性贫血
答案解析：骨髓增生明显活跃，见大量中晚幼红细胞，比例较高，甚至＞50%，细胞形态非常均匀规则，可见胞间桥。说明红系增生非常旺盛。答案中溶血性贫血最为符合。而缺铁贫、巨幼贫都有核浆发育不平衡的表现。纯红细胞白血病比例＞80%，其中原始红细胞≥30%，显然不是。而纯红再障红系比例较低。（点评专家：医院王海洋老师）
61.根据下面骨髓涂片细胞形态，最可能是何种基因异常？（图片来自牟文凤老师）（1分）
A.CBFB-MYH1
B.RUNX1-RUNX1T1
C.PML-RARA
D.BCR-ABL1
E.CBFB-MYH11
答案：E.CBFB-MYH11
答案解析：图中我们可以看到2个完整的异常嗜酸性粒细胞，胞质中充满粗大、橘*色的嗜酸性颗粒，同时伴有深染的棕黑色的嗜碱性颗粒。异常嗜酸还有一个特点是AS-DCE染色弱阳性，区别于正常嗜酸。图中其他的白血病细胞具有粒系和单核系的特点，考虑为M4Eo。这一类型在WHO分类中归类到AML伴重现性遗传学异常，有16号染色体的倒位或易位，CBFβ-MYH11基因的形成。RUNX1-RUNX1T1融合基因是由t(8；21)形成，为M2b类型，选项A书写错误，选项D是Ph染色体，选项C是APL，他们一般都没有特征性的异常嗜酸性粒细胞。（点评专家：医院牟文凤老师）
62.57岁，女性，发现皮肤色素沉着半年余。血常规：WBC4.2×10^9/L，Hb88g/L，PLT57×10^9/L，左边骨髓涂片，右边骨髓活检，根据现有资料考虑什么可能性大？（图片来自文献）（1分）
A.肥大细胞白血病
B.急性嗜碱性粒细胞白血病
C.海蓝组织细胞增生症
D.含铁血*素沉积
E.恶性黑色素瘤
答案：E.恶性黑色素瘤
答案解析：恶性黑色素瘤细胞：胞体大小不一，多散在分布，胞核圆形或椭圆形、类圆形，核染色质呈细颗粒状，偶见核仁，有时胞核上可见覆盖有黑色颗粒，胞浆量中等，黑色颗粒分布其中，颗粒大小、粗细不均，大如墨滴，小如灰尘，含量不一致。（点评专家：医院张云老师）
63.患者，男性，34岁，发热待查。下面血涂片视野正中是什么细胞？（图片来自陈宏伟老师）（1分）
A.激活（活化）淋巴细胞
B.原始淋巴细胞
C.原始单核细胞
D.异型淋巴细胞
E.淋巴样小巨核
答案：A.激活（活化）淋巴细胞
答案解析：本题考察大家对异淋细胞的判断。异淋体大胞浆蓝，裙角飞扬舞翩翩。体小浆蓝核母化，三型异淋要见全。异淋只计一二三，激活淋巴不包含！这个细胞边缘呈不规则突起状，像是炎症刺激引起的淋巴细胞形态学改变，尚未达到异淋的标准，划为激活（活化）淋巴细胞比较合适。所以说反应性淋巴细胞和异淋不是等同的概念，反应性淋巴细胞包括异淋和激活（活化）淋巴细胞。（点评专家：医院陈宏伟老师）
64.尿液标本，铁染色，下图考虑？（图片来自侯霞老师）（1分）
A.含铁血*素细胞
B.肿瘤细胞
C.吞噬细胞
D.白细胞
E.鳞状上皮细胞
答案：A.含铁血*素细胞
答案解析：机体发生溶血后，游离血红蛋白在血液中增多，可通过肾脏滤过产生血红蛋白尿。在此过程中，血红蛋白被肾小管上皮细胞部分或全部吸收，部分铁离子以含铁血*素的形式沉积于上皮细胞，并随尿液排出。尿中含铁血*素是不稳定的铁蛋白聚合体，其中高铁离子与亚铁氰化钾作用，在酸性环境下产生普鲁氏蓝色的亚铁氰化铁沉淀。尿沉渣普鲁氏蓝染色，细胞内外可见直径1~3m的蓝色颗粒。（点评专家：医院侯霞老师）
65.下图尿液中，箭头所指为什么结晶？（图片来自侯霞老师）（1分）
A.磷酸铵镁结晶
B.胆固醇结晶
C.亮氨酸结晶
D.酪氨酸结晶
E.尿酸结晶
答案：A.磷酸铵镁结晶
答案解析：磷酸铵镁结晶体无色，大小不一，折光性强。因所处空间及观察角度不同，或交叉重叠位置不同，可呈多种形态：金条样、立方体样、宽窄、大小不等梯形、信封状。在慢性尿路感染患者尿中易发现，可导致尿路阻塞，引起尿路结石。（点评专家：医院侯霞老师）
66.患者，女性，64岁，非霍奇金淋巴瘤病史3年，5天前血常规示：WBC0.96×10^9/L，Hb96g/L，PLT×10^9/L。骨髓涂片如下，患者最可能的诊断是什么？（图片来自陈宏伟老师）（1分）
A.粒细胞集落刺激因子用药后
B.类白血病反应
C.急性早幼粒细胞白血病（即FAB分型的AML-M3）
D.急性髓系白血病M2b
E.慢性粒细胞白血病（CML）
答案：A.粒细胞集落刺激因子用药后
答案解析：骨髓各阶段粒细胞均出现胞浆内颗粒增多增粗，不是清一色的早幼粒阶段，排除了AML-M3。结合患者5天前白细胞少，我没有提供骨穿当天的血常规结果，其实白细胞比原来增高了，这样的骨髓涂片细胞形态，加上患者血常规白细胞的变化，要第一时间想到患者是否用过升白药（粒细胞集落刺激因子等）？联系临床确定患者这几天一直在用粒细胞集落刺激因子。结合患者的病史和用药史，对于某些骨髓涂片的诊断是非常有用的！（点评专家：医院陈宏伟老师）
67.骨髓涂片标本，下图细胞箭头所指胞浆内含物是什么？（图片来自文献）（1分）
A.Chediak-Higashi颗粒
B.杜勒小体
C.嗜天青颗粒
D.嗜碱性颗粒
E.真菌孢子
答案：A.Chediak-Higashi颗粒
答案解析：Chediak-Higashi综合征：本病罕见，由于颗粒形态发生缺陷所致的常染色体隐性遗传性、多器官疾病。以部分眼部皮肤白化病、反复细菌感染、粒细胞巨大溶酶体、轻微出血现象、与视交叉有关的外周和颅内神经病变为特征。发病机制：常染色体隐性遗传，家族有近亲婚配史，为一种原因不明的全身疾病。因其白细胞胞质内有粗大颗粒，又称先天性白细胞颗粒异常综合征。现认为Chediak-HigashiSyndrom（CHS）患者细胞内cAMP含量增加，而cGMP含量减低，导致中性粒细胞功能缺陷。分子生物学证实，由于编码的溶酶体运输调节蛋白的CHS基因(LYST)突变导致多组织中溶酶体颗粒形态形成缺陷。属白细胞识别和吞噬功能异常疾病。临床表现：（1）局部白化病自幼眼睑、四肢皮肤白化，畏光，眼球震颤（2）反复感染自幼易发皮肤和呼吸道化脓性感染，也有病毒及真菌感染而导致死亡。（3）中枢神经系统症状：轻瘫、感觉丧失、发作性行为异常和智力迟钝。（4）一旦出现高热、肝脾和淋巴结肿大，全血细胞减少，严重胃肠道出血，溶血性贫血及低丙种球蛋白血症，应考虑为加速期，是疾病恶化症状，预后不良。实验室检查：进行性贫血、中性粒细胞和血小板减少，因中性粒细胞易破坏，血清溶菌酶活性增高。中性粒细胞（包括早幼粒细胞、中晚幼粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞）的胞质中含有过氧化物酶阳性颗粒和嗜天青Dohle小体样颗粒，大小不等，直径2~5μm，染为紫红色。淋巴细胞及单核细胞中也可有此颗粒。（点评专家：医院张云老师）
68.76岁，男性，发热伴骨痛1周。下图骨髓涂片考虑什么？（图片来自文献）（1分）
A.染料沉渣
B.骨髓坏死
C.染色欠佳
D.细菌感染
E.真菌感染
答案：B.骨髓坏死
答案解析：骨髓坏死：骨髓中的造血和基质组织大面积坏死，镜下形态：细胞结构模糊不清、细胞核固缩呈嗜碱性，周围被各种形状的嗜酸性物质包围。若为骨髓转移肿瘤引起者，可在骨髓涂片的尾部找到转移癌细胞。其临床症状以骨痛、发热、血细胞减少为主。其病因多见于恶性血液病(急、慢性血液病)，还可见于非恶性血液病(感染、药物等)。（点评专家：医院张云老师
69.患者，男性，46岁，脾大，血常规示：WBC56×10^9/L，Hbg/L，PLT×10^9/L。脑脊液细胞形态学报告：原始细胞占5%。骨髓涂片如下图所示：另见原粒细胞占10%，请问该患者最可能的诊断是什么？（图片来自陈宏伟老师）（1分）
A.慢性粒细胞白血病慢性期（CML-CP）
B.慢性粒细胞白血病加速期（CML-AP）
C.慢性粒细胞白血病急变期（CML-BP）
D.原发性血小板增多症（ET）
E.类白血病反应
答案：C.慢性粒细胞白血病急变期（CML-BP）
答案解析：本题考查CML分期的诊断标准，关于CML的慢性期和加速期大家都比较熟悉，不再赘述。对于CML急变期大家容易忽略一些细节。WHO蓝皮书P33-34写道：慢性粒细胞白血病急变期（CML-BP）的诊断标准：（1）外周血或骨髓原始细胞≥20%；或（2）髓外原始细胞增殖；或（3）骨髓切片原始细胞呈大的局灶性或簇状增生。只要满足三条中的一条即可诊断CML-BP。本例虽然骨髓原始细胞10%，符合慢性粒细胞白血病加速期（CML-AP）。但脑脊液中原始细胞占5%。脑脊液属于髓外，因此答案是慢性粒细胞白血病急变期。（点评专家：医院陈宏伟老师）
70.胸水标本，下图考虑什么细胞可能性大？（图片来自张云老师）（1分）
A.肿瘤细胞
B.浆细胞
C.间皮细胞
D.幼红细胞
E.淋巴瘤细胞
答案：A.肿瘤细胞
答案解析：肿瘤细胞：细胞胞体较大，核较大，呈圆形或卵圆形，有时呈不规则形，染色质粗糙，深染，浓集，胞浆量丰富，嗜碱。（点评专家：医院张云老师）
71.骨髓涂片，箭头所指考虑什么可能性大？（图片来自李婷老师）（1分）
A.粒系分裂早期
B.淋系分裂早期
C.粒系分裂中期
D.红系分裂中期
E.红系分裂早期
答案：A.粒系分裂早期
答案解析：在骨髓增生活跃或明显活跃时，有时可以见到细胞分裂像，如溶血性贫血易见红系分裂像。与旁边的晚幼粒相比，该细胞胞体较大，隐约可见高尔基区，胞浆有较多嗜天青颗粒，考虑早幼粒细胞可能性大，胞核的染色体处于刚分裂，故考虑粒系分裂早期。中期一般染色体在赤道呈一圈，如下图箭头所指。（点评专家：李婷老师）
72.尿液标本SM染色，下图为何种管型？（图片来自闫立志老师）（1分）
A.颗粒管型
B.蜡样管型
C.透明管型
D.红细胞管型
E.宽幅管型
答案：B.蜡样管型
答案解析：管型是尿液有形成分的重要组成部分，在肾脏相关疾病的诊断具有重要意义，不同种类的管型临床意义有所不同，所以我们在实际工作中需鉴别管型的种类。在尿沉渣标本未染色时，部分管型内的物质不易区分，染色法可以使管型的基质及内容物染色，有利于管型种类的区分，常用的管型染色法有SM染色法、S染色法。蜡样管型基质均一如蜡样，两边平行，两端平齐，易折断，有时可见少量细小颗粒。蜡样管型相对透明管型基质较厚，颜色深一些。SM染色后蜡样管型多为均一的蓝紫色或紫红色，易于辨认。蜡样管型，提示有严重的肾小管变性坏死，预后不良。可见于慢性肾小球肾炎、肾病综合症、肾功能不全或肾衰竭患者，肾淀粉样变性、肾移植慢性排异反应、重症肝病、糖尿病性肾病及其它原因导致的肾损害可在尿液中也可观察到蜡样管型。（点评专家：医院闫立志老师）
73.关节腔积液标本，下图箭头所指考虑什么？（图片来自侯霞老师）（1分）
A.夏科-雷登结晶
B.蛋白结晶
C.胆固醇结晶
D.尿酸结晶
E.尿酸钠结晶
答案：E.尿酸钠结晶
答案解析：尿酸钠结晶呈无色或淡*色，形态为杆状或细棱柱状，大小不等。可单独、成束或交叉出现。单独出现的结晶呈针状。在关节腔积液内出现，有人也称为痛风结晶。（点评专家：医院侯霞老师）
74.5月儿童，临床诊断ITP明确，骨髓中箭头所指考虑什么细胞？（图片来自王海洋老师）（1分）
A.原始淋巴细胞
B.幼稚淋巴细胞
C.原始巨核细胞
D.原始粒细胞
E.正常B祖细胞
答案：E.正常B祖细胞
答案解析：骨髓中出现一大一小两个细胞，小细胞为成熟淋巴细胞，大的细胞相对体积较大，染色质偏幼稚感。结合病史，患者为仅有5个月患儿，诊断ITP明确。所以不应该考虑原始、幼稚淋巴，而是答案中的正常B祖细胞最为合适。在儿童、疫苗接种后、白血病化疗或移植后骨髓恢复期，骨髓中均能见到数量多少不一的正常B祖细胞。一定要结合病史、免疫分型，以免误诊为白血病。（点评专家：医院王海洋老师）
下图红色为ALL细胞，蓝色----＞青色为B祖细胞发育轨迹
75.骨髓涂片，下图箭头所指为？（图片来自李婷老师）（1分）
A.巨核细胞
B.畸形血小板
C.组织细胞
D.染料渣子
E.涂抹细胞
答案：B.畸形血小板
答案解析：箭头所指未见胞核，排除巨核细胞和组织细胞。胞体巨大，形状不规则，淡紫红色颗粒感，跟巨核细胞的胞质一样。涂抹细胞一般是淋系相关疾病，尤其是慢淋易见，有时候急性髓系白血病也可见到。（点评专家：李婷老师）
76.下图骨髓涂片视野正中是什么细胞？（图片来自陈宏伟老师）（1分）
A.破骨细胞
B.成骨细胞
C.骨髓瘤细胞
D.巨核细胞
E.噬血细胞
答案：E.噬血细胞
答案解析：本题主要考查噬血细胞的“噬”字怎么写？到底是“嗜”还是“噬”？嗜是特别爱好之意，“噬”才是吞噬之意！两者截然不同，在一些书籍、文献、