昨日推送了文章「看图说话：1例皮疹引发的思考」，通过分享1例柯萨基病毒A组6型(coxsackievirusA6，CVA6)感染导致的新型手足口病的典型皮疹，共同认识以「大疱样皮疹为特征」的新型手足口病，希望对临床工作有所帮助。
1.引起手足口病的常见病毒类型
《版手足口病防控指南》[1]指出引起手足口病的病毒为肠道病毒属的柯萨基病毒A组16、4、5、7、9、10型，B组2、5、13型，埃可病毒（ECHOvirus），肠道病毒71型（EV71）以及部分新型肠道病毒，其中以CVA16与EV71型最为常见。
指南并未明确提及CVA6引起的手足口病，可见当时CVA6并不是手足口病流行的优势毒株，那么最近几年CVA6的流行情况如何呢？
2.目前国内CVA6感染的流行情况
既往监测数据显示，手足口病的主要病原以CVA16为主，EV71次之。但近年，尤其年以后，国内外大部分地区都有CVA6导致手足口病的报道，并且部分地区出现局部流行，成为优势病原之一[2]，如年新加坡，年法国，年印度，年我国西安都曾发生过CVA6感染导致的手足口病爆发[2]。以年为例，陕西西安地区网络报告手足口病临床诊断病例中CVA6感染高达50%以上[3]，可见其在临床并不少见，目前CVA6已经成为继CVA16、EV71之后的又一个主要常见病原[4,5]。
作者临床工作中，自年以来每年夏秋季节都会遇到这种表现特殊的皮疹，其特征明显不同于CVA16、EV71感染所致的皮疹表现。那么CVA6感染引起的手足口病皮疹特点与CVA16、EV71有何不同呢？
3.CVA6感染导致的手足口病皮疹特点
(1)CVA6感染导致的皮疹特点：
以大疱样皮疹为特点并伴有瘙痒、疼痛;
早期皮疹表现为皮肤颜色的米粒大小丘疹，周围略有红晕（图1）;
随后疱疹很快增大，形成薄壁疱疹，部分皮疹可以融合（图2）;
随病程进展出现破溃、结痂并伴有脱皮（图3）;
部分患儿恢复期容易出现指（趾）端脱皮，约20%左右患儿在恢复期病程2–4周后出现脱甲病（是CVA6感染的特征性表现之一）。
(2)CVA6感染导致的皮疹与CVA16的鉴别：
CVA6感染皮损累及范围较CVA16感染明显扩大，疱疹密集，皮疹壁薄(与CVA16感染的厚壁不易破溃的皮疹明显不同)；
CVA6感染皮疹以对称性双侧上肢、双侧臀部及大腿为主，口周也可累及，软腭处可见於点，病程中伴有明显瘙痒，部分患儿伴有疼痛，患儿多有搔抓情况，部分疱疹可以融合，这与传统的CVA16感染的手足口病皮疹特征-不痛、不痒、不结痂、不结疤的「四不」表现明显不同。
(3)CVA6感染导致的皮疹与EV71的鉴别：
CVA6感染密集分布的大疱样薄壁皮肤颜色(周围与基底可有红晕)皮疹与EV71感染的散在稀疏分布的较小的厚壁皮疹显著不同。
临床需注意3者鉴别[6](参考表1、图4、图5和图6，其中图4为1例典型CVA6感染皮疹图谱供)。此外，CVA6感染的皮疹需注意与水痘、带状疱疹等鉴别，少数不典型皮疹需注意与麻疹、幼儿急疹鉴别。
除了上述典型皮疹区别之外，CVA6感染的临床表现还有那些不同之处呢？
4.CVA6手足口病的临床表现与预后
(1)CVA6手足口病临床表现：
全年散发，春夏与夏秋交替季节为发病高峰季节，患儿多有流行病学接触史;
好发于5岁以下儿童，尤其多发于3岁以下儿童；
除典型皮疹外，患儿尚有发热，有研究显示患儿%出现发热[7]，约50%以上呈高热表现，发热时间持续3–4天；
多数患儿有口腔溃疡、摄入量减少的表现；
与其它肠道病毒感染类似，部分患儿血常规可见白细胞总数与分类升高，CRP、心肌酶升高较常见，也可见到肝功能损害。
(2)CVA6手足口病的预后
CVA6感染的手足口病一般比CVA16感染的手足口病病程略延长，但预后相对较好，一般很少发生脑干脑炎、心肌炎、神经源性肺水肿等危及生命的重症病例。
5.CVA6手足口病的诊断与治疗
(1)依据患儿年龄、高发季节、流行病学接触史及典型表现可作出临床诊断;
(2)确诊可以在病毒排毒高峰期争取尽早取咽拭子、肛拭子或水疱液拭子进行肠道病毒核酸检测，也可3种标本联合送检，以提高阳性率，一周后可以予以相应抗体检查[2,7]。
目前，对于肠道病毒尚无特效抗病毒药物，由于该病预后相对较好，一般予以对症支持治疗即可，但需注意鉴别诊断，及时发现可能出现的危重病例。
6.要点小结
(1)近年，CVA6感染手足口病发病率明显增高，部分地区出现暴发流行，已经成为继CVA16、EV71之后的手足口病常见病原。
(2)CVA6感染手足口病皮疹特点与经典手足口病CVA16、EV71感染显著不同，主要表现为大疱样皮疹，伴有明显瘙痒，其疱疹较大，壁薄，皮疹密集，部分皮疹可融合成片，累及范围更大，易破溃、常结痂，无色素沉着，部分患儿可有脱甲表现。
(3)依据流行病史与典型临床表现可作出临床诊断，确诊应早期留取咽拭子、肛拭子或水疱液拭子进行核酸检测，或恢复期行血清抗体检测，以对症治疗为主，一般预后较好，发生脑干脑炎、神经源性肺水肿的几率较低。
本文作者：安徽医院/芜湖市儿童医学中心汪丙松
编辑
周萌萌
题图：视觉中国
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