文/李侗曾（首都医科医院感染综合科副主任医师）
传染性单核细胞增多症是EB病毒（EBV）感染引起的急性感染性疾病，是一种良性的淋巴细胞增殖性疾病。人是EBV的贮存宿主，也是传染性单核细胞增多症的传染源，病毒主要通过密切接触的口-口传播，所以该病又被称为“接吻病”，国内文献报道我国以学龄前和学龄儿童为高发，但近年来笔者接诊的患者以青少年时期的中学生为主。
病例介绍
患者女性，14岁，主因“发热10天，肝功能异常3天”于年4月10日就诊。患者1天前无明显诱因出现发热，体温最高39.8℃，伴畏寒，无寒战、咽痛、头痛、咳嗽、咯痰、腹痛、腹泻等，医院就诊，查体发现扁桃体肿大伴有白色附着物，血常规示白细胞（WBC）15.5×/L，考虑“化脓性扁桃体炎”，给予头孢克肟抗感染治疗，体温无明显下降。3天前，躯干、四肢出现少许红色斑丘疹，无瘙痒，医院复查WBC19.8×/L，谷丙转氨酶（ALT）U/L，谷草转氨酶（AST）U/L，考虑“化脓性扁桃体炎，肝功能异常，不排除病毒性肝炎”，转我院治疗。
入院后患者诉发热、咽痛，伴皮疹、乏力、食欲不振。体格检查：体温38.8℃，脉搏90次/分，呼吸21次/分，血压/80mmHg，神志清楚，颈部可触及2个肿大的淋巴结，直径分别为1.5cm和2.3cm，扁桃体Ⅱ度肿大，咽后壁可见脓性分泌物，周身可见少量皮疹，躯干部为主，多呈斑丘疹，触诊发现肝脾增大，无明显叩痛。实验室检查：复查WBC22.6×/L；淋巴细胞比例73%；异常淋巴细胞18%；ALTU/L，ASTU/L；EB病毒-IgM阳性；腹部超声提示肝脾肿大。
综合分析后，初步诊断为“传染性单核细胞增多症”，嘱咐患者回家卧床休息，清淡饮食，发热时予布洛芬退热，未给予其他抗生素、抗病毒、保肝药物治疗。1周后，患者体温恢复正常，乏力和咽痛缓解，食欲好转，肿大淋巴结也明显缩小，建议其3个月内避免剧烈运动。3个月后，患者复诊时诉无不适，实验室检查及腹部超声检查均未见明显异常。
诊治体会
留意典型表现接吻病的潜伏期，儿童约10天左右，而成年人则通常在1个月以上，典型表现是发热、咽痛、淋巴结肿大和皮疹。多见高热，体温38.5～40.0℃，症状通常持续2～3周。70%患者存在淋巴结肿大，以颈部淋巴结肿大最常见（如本例患者颈部可触及2个肿大淋巴结），且半数以上患者有咽痛和咽峡炎症状，扁桃体充血肿胀，上面覆盖*色分泌物，临床易误诊为混脓性扁桃体炎，应引起重视。
此外，10%以上患者可有皮疹（如斑丘疹、猩红热样皮疹、结节性红斑、荨麻疹等），一般位于躯干部位，在起病1周后出现，持续3～7天消退，不遗留疤痕或色素沉着。极少数患者可能会并发脑膜炎、细菌性咽峡炎、心肌炎，有文献报道传染性单核细胞增多症出现脾大患者可因脾破裂危及生命，因此应注意嘱咐脾大患者避免剧烈运动，尤其是避免腹部受到撞击和挤压。
量力选择检查患者的血常规提示白细胞升高，一般在（10～20）×/L，甚至达到（30～50）×/L，且以淋巴细胞升高为主，淋巴细胞比例在60%以上（本例患者73%），异型淋巴细胞超过10%（本例患者18%）或绝对数大于1.0×/L，具有诊断价值，80%以上患者伴有肝功能异常，10%患者腹部超声检查有肝大，50%以上患者有脾大。EBV抗体检测比较复杂，且基层缺乏检测条件，在此不做赘述。
诊断及治疗大部分患者无明确的流行病学史，主要根据临床症状，血白细胞、淋巴细胞比例升高，异型淋巴细胞占10%以上，EBV抗体、EBV核酸检测阳性进行诊断。若无条件行相关检查时，应予以转诊。
此病为自限性疾病，绝大部分患者预后良好。患者卧床休息，发病早期使用更昔洛韦可缩短病程，减轻症状；高热患者可予对乙酰氨基酚退热治疗；存在脑膜炎、心肌炎、血小板减少的患者可给予肾上腺皮质激素和人免疫球蛋白治疗，并嘱咐患者出院后避免剧烈运动。
需要提醒的是，虽然该病有高热和白细胞升高，但病因是EBV感染，不需要使用抗生素治疗，若存在继发细菌感染需要使用抗生素时，应避免使用阿莫西林和氨苄西林，因为这两种药物会增加患者出现多形性皮疹的风险。
总而言之，接诊伴有高热和咽痛症状的学龄儿童（包括小学生和中学生），即使患者咽喉红肿，甚至有分泌物，也不能轻易诊断为化脓性扁桃体炎，尤其是当化验提示白细胞升高且是以淋巴细胞为主时，应考虑传染性单核细胞增多症的可能，可继续行异型淋巴细胞比例、肝功能、肝脾超声检查来进一步证实，有条件者还可检测EB病毒抗体和DNA。
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