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谷云医院肛肠科主任，从事临床研究30余年，擅长诊治各类结肠直肠疾病，提出治疗老年便秘应消补兼施，善用枳术丸为主方，配伍运用提壶揭盖、升清降浊、塞因塞用等方法。
［摘要］谷云飞认为老年功能性便秘病位在脾胃、大肠，病机总属脾胃气虚，失其健运，夹瘀夹滞，老年体质多虚多瘀。谷老师从老年体质出发，针对虚实夹杂病机，消补兼施，故选用枳术丸为主方。配伍运用提壶揭盖、宣肺以通，升清降浊、行气导滞，塞因塞用、善佐乌梅中医特色方法，同时兼顾西医中药药理潜心组方。亦指出宣教的重要性，如指导饮食、排便等。
老年功能性便秘（老年便秘）是在排除肿瘤、梗阻等非功能性病变基础上，以大便量少、便质硬、大便不尽感明显、排出困难等为主要临床症状的疾病，病因外及六淫，内涉五脏。调查显示便秘随着年龄的增大罹患人数增加，老年人中便秘患者占11.5%。老年便秘可诱发心肌梗死、脑梗死、脱肛、肛裂、结肠癌、直肠癌甚至猝死。本病病因多端、病机复杂、治疗手段有限及心理因素影响等，使本病难治性增加。谷云医院肛肠科主任，博士研究生导师，从事结肠直肠内外科诊疗、带教和研究工作30余年，擅长诊治各类结肠直肠疾病，治疗老年便秘有其独特的经验，总结如下。
1辨识病机，重视体质
谷老师认为，老年便秘病机之本在于脾胃气虚，失其健运，之标在于夹滞夹瘀，病位涉及脾胃、大肠，便秘分实秘、虚秘。《医学启源·六气方治》言：“凡治脏腑之秘，不可一概论治，有虚秘，有实秘。”老年便秘临床症状以大便排出费力、便后不尽感等属虚者为多见。步入老年后，生理功能减退，逐渐形成了“虚、郁、瘀、痰”的体质特征。老年便秘以虚秘为大多，因虚致实，往往夹杂滞、瘀、痰，形成真虚假实、虚实夹杂的病机。脾胃失健则气机不畅，中焦气滞，肠为胃之延续，大肠传导失司而成便秘，日久不通成瘀。故老年便秘不能急于补虚，不可滥用攻伐泻下之品，宜分清真假虚实，辨证用药。
2衷中参西，潜心组方
谷老师在辨识病机的基础上，临床常用基本方药为：生白术70g，枳实10～30g，桔梗10g，杏仁10g，升麻15g，紫苏叶10g，陈皮5g，槟榔10g，乌梅15g，甘草3g等，共奏健运脾胃、疏气导滞之效。另外，谷老师在诊治便秘时，不提倡药物灌肠，认为灌肠后会破坏肠道内环境，治标不治本，导致症状反复甚至加重，非急症不用。现拆分细解基础方。
2.1有的放矢，设立主方
谷老师结合老年便秘特点，提倡治疗应消补兼施，强调慎用番泻叶、大*、芦荟等泻下药及承气、峻下之剂。现代研究显示，番泻叶等泻下药中含有的蒽醌类物质，会诱导结肠细胞非正常凋亡，导致结肠黑变病，该病与肠道肿瘤关系密切。针对老年便秘真虚假实特性，塞因塞用，以“补”代“下”，不仅符合老年体质特点，治病求本，又安全可靠。补虚之余，联合“消”法，标本兼顾。《医学心悟》曾提及“有消补并行，枳术丸是也”。谷老师保留枳术丸中白术用量同时变为枳术汤，善用大剂量生白术。临床研究发现，不同剂量的生白术配伍枳实治疗功能性便秘时，随着用量增加（选用剂量分别为10g、30g、70g）缓解便秘作用明显增强。谷老师认为“白术为健脾第一要药”，健脾助运，通便生津，大剂量使用可以促进肠道蠕动，配伍枳实通便之力更胜。《本草备要》言白术“在血补血，在气补气；同血药则补血，同气药则补气”，故白术补益之功佳。白术味苦燥湿健脾同时，亦能醒脾。汪机认为脾恶湿喜燥，湿盛则阻碍气机，气不得以施展，可用白术除中焦湿气，气周流后，津液自生。白术配伍枳实消痞行气，可加强通便之效果。枳实用量根据患者痞满症状轻重，10～30g不等。所谓痞满，如《证治汇补》言：“不通泰之谓也；觉满闷痞塞，按之不痛，由脾弱勿能运化。”该症也是老年便秘常见伴随症状，与脾虚息息相关。王好古指出：枳实佐以人参、白术、干姜则益气，佐以芒硝、大*、牵牛子则破气。因此生白术配合枳实更适合老年便秘。侯毅等对生白术配伍枳实君臣治疗虚秘的有效性及安全性进行研究，结果显示疗效明显且耐受性良好，在改善治疗组大便性状、临床症状及生活质量方面效佳。
2.2提壶揭盖，宣肺以通
提壶揭盖理论指肺脏在调节一身之气运动时，对促进肠道排出糟粕亦有积极作用。肺主宣发肃降，将精微物质输布全身，并与大肠相表里，通过宣肺加快新陈代谢，加快大肠传导。《中西医汇通医经精义》言：“理大便必须调肺气也”。陈士铎指出：“盖大肠居于下流，最难独治……气既下行，沉于海底。非用升提之法，则水柱闭塞而不通，启其上孔，则下孔自然流动，此下病治上法，亦腑病脏治之法也”。故谷老师临床常配伍桔梗、紫菀等开宣肺气，腑病脏治，以通大便。相关实验亦表明，宣肺药可通过影响肠道神经递质参与调节肠道电生理，从而增强便秘鼠肠管输导功能。
2.3升清降浊，行气导滞
气是万物化生的物质基础，气的运动构成人的生命活动。《素问·六微旨大论篇》言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”气机紊乱，则生诸病。谷老师在辨治便秘时，强调疏理气机，在消补兼施及提壶揭盖基础上，佐升麻升清气以降浊气，配紫苏叶、陈皮宽中行气行滞，共同调理气机。《证治汇补》中论九窍不利提及：“凡人饮食入胃，先行阳道，阳气升浮，散满皮肤，充塞巅顶，则九窍通利。病人饮食入胃，先行阴道，阴气降沉，遽觉流于脐下，辄欲小便，当脐有动气，隐隐若痛状。是真气谷气不能上升，则九窍不利也。”《本草备要》对升麻解释为“足阳明、太阴引经药，参、耆上行，须此引之”，“气滞于中，必上行而后能下降；有病大小便秘者，用通利药罔效，重加升麻而反通”，明确提出了升清降浊之升麻在治疗便秘中的作用。谷老师除用升麻之余，多用紫苏叶、陈皮、“横向”理气，也可除痰之标实，但用量不易多。谷老师认为此类行气药，多服易损人真气。除此之外，谷老师常用槟榔，认为槟榔为气药之下行也，亦可消谷除痰，通便佐之力效。《汤液本草》言槟榔：“治后重如神，性如铁石之沉重，能坠诸药至于下极；苦以破滞，辛以散邪，专破滞气下行”。故方中用槟榔破滞坠下，可加强通便效果。现代药理学证实槟榔通过激动M胆碱能受体加强肠道蠕动，分别给大鼠灌喂莫沙必利溶液和槟榔溶液并测试其胃残留率及小肠推进率，发现其治疗效果差异无统计学意义。
2.4塞因塞用，善佐乌梅
众所周知，乌梅味酸，属收敛固涩之品，常用在久痢久泻医治中。谷老师则认为，乌梅生津，酸甘化阴可增液行舟，临床治疗中佐用乌梅，每每奏效。老年便秘中有一部分出口梗阻型便秘系因直肠黏膜松弛，盆底下降，佐用酸收之乌梅，或能固涩收敛黏膜，改善会阴下降，减轻肛门部阻塞感。孟诜先生曰：“乌梅十颗，汤煮去核，纳肛中，通大便”。另外，针对老年便秘，乌梅亦能活血通脉，正如清·杨时泰所著《本草述钩元》中言乌梅有“去痹利筋脉”之功效，这也适用于年迈之人体质多瘀特征。
2.5随证加减，不失偏颇
老年便秘，在“脾胃失健运”的基础上可由生百证。因此不仅要治病求本，更要标本兼治，辨证施治。气虚明显者加*芪、*参；血虚者加阿胶珠；阴虚加增液汤、南沙参、北沙参等；阳虚脉沉细者加淫羊藿、肉苁蓉；燥热内结配伍决明子、白茅根、*芩；腹痛明显加白芍、赤芍同用缓急止痛，加木香行滞止痛；腹胀者加莱菔子、厚朴、青皮等；血瘀舌紫暗者加当归、桃仁；便血者用蒲*炭、藕节炭。
3健康宣教，生活指导
研究显示：健康宣教可显著降低患者便秘发生率，也能减低由大便困难引发的循环系统不良事件。谷老师诊治便秘时，及时了解患者饮食及排便习惯，建议患者在三餐规律的基础上加倍富含纤维素食物摄入等。强调养成定时排便的习惯，早上或早餐后2h结肠有较大蠕动波易于排便，即使便意匮乏，也要主动如厕培养便意。待形成良好习惯3个月后，可逐渐撤除中药，一定程度上避免停药即复发情况。
4病案举例
女，73岁，因排便不畅10年，加重伴腹胀1月于年9月10医院肛肠科就诊。大便2～3d一行，大便头干，不成形，1月前外院行结肠镜检查，直肠MRI未见器质性病变。刻下见：大便黏腻，无黏液脓血，2d一行，排便不畅明显，伴腹部胀满不适及肛门坠胀感，无明显寒热倾向，食欲欠佳，夜寐安，舌质暗苔稍白厚，脉缓濡。诊断为功能型便秘，辨证为脾气亏虚亦有滞瘀之标，治疗应健脾益气，行气活血，药物组成：生白术70g，炒枳实30g，乌梅10g，*参15g，*芪15g，升麻15g，焦山楂15g，焦神曲15g，桃仁10g，全当归5g，桔梗10g，紫苏叶10g，槟榔10g，陈皮5g，厚朴5g，甘草3g，共7剂，并对患者宣教，多运动，饮食均衡，养成定时排便习惯。
7d后患者复诊诉排便不尽感明显减轻，排气增多，腹胀缓解，便意明显，大便可日行一次，食欲渐好，舌色暗，苔白腻，脉濡缓，患者腹胀明显缓解。原方去陈皮，枳实用量改为10g，加猪苓、茯苓各12g健脾利湿，共7剂。后复诊症状均改善，并养成定时排便习惯，未予加减后再服用7剂巩固治疗，后症状消失，未再发。
按语：患者年老体虚，加之平素饮食不节，损伤脾胃，故脾胃气虚，致大肠无力传导，夹滞生湿痰。无力传导可见大便排出不畅不尽，中气虚则肛门坠胀，夹滞可见腹胀明显，气滞日久成瘀血，见舌有紫气。以枳术汤健脾助运消痞，患者脾虚明显，以*参、*芪加强健脾治本，桔梗宣肺通下，陈皮、紫苏叶、槟榔共同理气行滞，升麻升清降浊，厚朴除胀消痰湿，乌梅可改善坠胀感，并与桃仁、当归祛瘀，焦山楂、焦神曲消食导滞，甘草调和诸药。7d后腹胀缓解，去陈皮以免久用耗气，枳实改为10g，舌苔白腻如前，加猪苓、茯苓祛痰湿，予7剂巩固治疗，养成良好排便习惯后停药，标本同治，故未再发。
编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》年第1期，本期原文见链接。
责任编辑：胡春雨
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