盖成林蔡新禾解放*医院麻醉科
病例资料
患者，女，55岁。因肛门及会阴部左侧疼痛16个月来我科疼痛门诊就诊。患者16个月前出现大便后带血并伴肛门、会阴部放射状针刺样或烧灼样疼痛，尤以左侧、夜间发作严重。
曾在外院妇科检查外阴、阴道及子宫未见异常。肛肠外科检查发现肛门外痔并活动性出血，予药物治疗出血好转，但因局部疼痛无缓解，遂行纤维结肠镜检查示直肠左侧肠壁距肛门6cm处多发性息肉，最大息肉直径0.6cm，因疼痛难忍，却未查出可能引起疼痛的其他原因，在患者及其家属强烈要求下，该院先后2次于纤维结肠镜下行高频电灼肠息肉切除术，术后局部创伤恢复较好，但原有疼痛始终未缓解，考虑局部疼痛与肛门外痔和肠息肉无直接关系。
医院就诊，先后多次行骨盆X线平片、腹部CT及腰骶椎MRI等检查均未见病理改变，由于对疼痛原因无法明确，故医生怀疑患者可能为更年期综合征所致精神及心理等障碍性疼痛，后又考虑癔症，故建议患者去精神科、心理门诊咨询治疗。经过长达16个月的抗抑郁、镇静及心理治疗等，患者精神恍惚，体弱消瘦，精神近乎崩溃。遂来我科疼痛门诊就诊。否认糖尿病史、传染病史、药物过敏史、家族遗传病史及外伤史等。
查体
体温36.2℃，脉搏74/min，呼吸18/min，血压/68mmHg。心、肺及腹部检查未见明显异常。脊柱无侧弯，腰骶椎无压痛，屈颈试验（-），双下肢直腿抬高试验（-），双侧屈膝、屈髋试验（-），双侧“4”字试验（-）。
针刺骶尾区发现左侧骶3神经支配区域痛觉超敏，仔细观察发现左侧沿骶3神经支配区域皮肤有不明显、散在色素沉着斑点，受累面积约3cm×4cm。追问病史，患者16个月前此处发痒，出现过皮疹，医院诊治，自行外涂氟轻松软膏，几天后结痂好转。随后发现便后带血，继而肛门及会阴部出现疼痛，并且越来越剧烈，自此开始疼痛治疗过程。
根据患者病史、体征及疼痛性质，初步诊断为骶尾部带状疱疹后神经痛，采用骶管阻滞治疗。患者取左侧卧位，常规消毒铺巾后行骶管穿刺，穿刺成功后注入2%利多卡因5ml、复方倍他米松注射液5mg、维生素B1注射液mg、维生素B12注射液μｇ加0.9%氯化钠注射液至15ml，保持左侧卧位30min，每日1次，连续5d。
患者疼痛明显缓解，发作间期明显延长。间隔2d后隔日1次骶管阻滞，但不再使用复方倍他米松，连续治疗4次，第5次改为0.2%亚甲蓝注射液10ml缓慢骶管注入。经过上述10次治疗后，患者疼痛基本消失。确诊为骶尾部带状疱疹后神经痛。随访3个月，患者除骶区稍感麻木外，疼痛未再发作。
讨论
概述：带状疱疹为水痘-带状疱疹病毒侵犯脊神经后根神经节，引起神经细胞炎症、水肿、出血和坏死，可导致持续性疼痛。其临床特点主要为沿特定神经走行支配区疼痛及相对应区域群集状水肿性红色丘疹或水疱。带状疱疹丘疹治愈后6个月仍残留疼痛者为带状疱疹后神经痛，老年人和全身状态不佳患者多发。
诊断及鉴别诊断：带状疱疹后神经痛疱疹明显期间诊断容易；疱疹不明显或无疱疹时诊断困难，临床应根据病史及相关医技检查全面综合分析进行诊断。
本例诊断为带状疱疹后神经痛的依据包括：
①医院妇产科、肛肠外科、精神科及心理门诊等专科诊治无效，此诊治过程可作为本病的一个鉴别诊断过程。
②体检发现左骶尾区沿着骶3神经支配区有不明显、散在色素沉着斑点，且疼痛区域与神经走行支配区域相吻合。
③诊断性骶管神经阻滞治疗有效。
④疼痛持续时间超过6个月。
临床上骶尾部带状疱疹后神经痛需与以下几种伴疼痛的疾病相鉴别：
①腰椎病变，如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、腰椎管内肿瘤及腰椎旁结核等，这几种病变导致的疼痛除腰部疼痛外，多伴相应下肢和全身症状，CT及MRI检查可鉴别诊断。
②肛周病变和直肠病变，肛门指诊和直肠镜检查多可明确诊断。
③妇科疾病，如外阴局部病变和盆腔疾病等，B超及妇科专科检查等多可鉴别。
误诊原因分析：
本例误诊原因包括：
①疱疹发病部位极其罕见。临床报道带状疱疹发生率胸神经为48.0%，三叉神经为33.0%，颈神经为13.0%，腰神经为4.7%，骶神经为1.5%。本例发生于骶3神经支配区域，极为少见，易被忽视。
②皮疹和水疱程度较轻。本例发疹时间极短，且涉及范围较小，患者自行涂抹氟轻松几天疱疹即好转，遗留的局部皮疹色素沉着不明显，如不仔细查看极易遗漏。
③疼痛出现情况及时机较特殊。带状疱疹疼痛出现先于皮疹约占10.0%，疼痛与皮疹同时出现约占15.0%，疼痛一般在出现皮肤症状前10d即可发生。然而本例局部发疹时仅感觉发痒，无疼痛；疹消数日后出现疼痛时恰巧合并外痔出血（也可能为带状疱疹诱发已有的外痔出血），导致疼痛混淆，后纤维镜检查发现直肠息肉，对正确诊断造成严重的干扰。
④年龄、生理因素影响。本例55岁，刚好处于绝经后内分泌紊乱期，免疫力低下（可能因此发生了带状疱疹），导致带状疱疹疼痛迁延不愈，加之患者正处于更年期，易误诊为更年期综合征及癔症等。
⑤早期未就诊于疼痛科和皮肤科。通过病史询问，我们发现在长达16个月的误诊过程中，患者曾就诊于妇科、肛肠科、精神科及心理门诊等科室，但未曾就诊于皮肤科和疼痛科，也从无此两个科室医师会诊。
另外，医院科系建设不完整、接诊医生诊断思维局限等主、客观因素也是导致本例误诊误治的原因。
防范误诊措施：
通过对本例的诊治，我们认为以下措施有助于防范此类疾病误诊：
①仔细询问病史。接诊疼痛患者时，应重视患者主诉中的任何一个细节，尤其是疼痛性质、发生部位、走行和严重程度等，不能主观臆断。
②认真进行体格检查。要严格执行学科规范，有条不紊、认真地进行体格检查，为正确诊断提供可靠依据。
③加强对带状疱疹的认识。各科医师均应加强医学知识学习，不断拓展知识面，开阔眼界，提高对带状疱疹的认识。
④提高团队诊治意识。临床医师应具备严谨的工作态度，不耻下问的多学科协助精神，只有这样才能最大限度避免误诊误治。
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