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考点23克罗恩病（1-2分）
题眼：回肠末段包块+腹痛腹泻（无脓血）+瘘管形成=克罗恩病节段性分布
克罗恩病的考点
（一）病理改变
病变主要位于回肠末段和邻近结肠。
1）形态特点:①节段性或跳跃性
②溃疡特点：早期鹅口疮样溃疡，后期纵行、裂隙溃疡；
③全壁性肠炎。肠壁增厚肠腔狭窄可形成肠梗阻。
2）病理特点：非干酪坏死性肉芽肿。呈铺路卵石状。
（二）临床表现及并发症
1）消化系统表现：①腹痛：为最常见症状。
②腹泻：一般无脓血和黏液。
③腹部包块；
④瘘管形成是克罗恩病的临床特征之一，
2）全身表现：发热：为最常见的全身表现之一。
3）并发症：肠梗阻最常见。
（三）克罗恩病的诊断
1.X线检查：跳跃征（肠结核也会出现）、线样征；
2.结肠镜检查：克罗恩病的确诊，用结肠镜检查非干酪坏死性肉芽肿。
（四）克罗恩病的治疗
1.首选：氨基水杨酸制剂：柳氮磺毗啶（特异性的药物）仅适用于病变局限在结肠者。
2.糖皮质激素：是目前控制病情活动比较有效的药物，适用于本病活动期，不主张长期用。
3.免疫抑制剂：硫唑瞟呤或巯嘌呤适用于对激素治疗效果不佳。不作为首选。严重不良反应主要是白细胞减少等骨髓抑制表现。
4.手术治疗：主要是针对并发症，包括完全性肠梗阻（纤维狭窄引起的机械梗阻）、内科治疗失败的瘘管与脓肿形成、急性穿孔、不能控制的大量出血、癌变等。
考点24溃疡性结肠炎(3-4分/1-2分)
粘液脓血便+直肠乙状结肠=溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎
1.病理改变：直肠乙状结肠+呈连续性、非节段性分布+限于粘膜和粘膜下层注意：溃疡性结肠炎瘘管少见。
2.临床表现：黏液脓血便
腹痛－便意－便后缓解
中毒性结肠扩张、肠穿孔：腹肌紧张，反跳痛，肠鸣音减弱等腹膜刺激征。
3.严重程度：轻型腹泻4次/日以下，无发热脉速贫血等；
重型腹泻6次/日以上，有明显脓血便、发热（大于37.5度）、脉速、血沉快。中间型：介于以上两者之间。
（三）溃疡性结肠炎的并发症
1.中毒性巨结肠：最常见也是重严重的并发症。好发于横结肠。
诱发因素：低钾，钡剂灌肠，使用抗胆碱能药物或阿片酊，抑制了肠蠕动。
2.直肠结肠癌变：溃疡性结肠炎有5%－10%可发生癌变，克罗恩病是不会发生癌变的。
（四）辅助检查
结肠镜检查：该检查是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一。
内镜下所见粘膜弥漫性充血，水肿、黏膜粗造成细颗粒状、隐窝脓肿。
X线钡剂灌肠检查：结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短，变细，可呈铅管状。重型或暴发型病例一般不宜做钡剂灌肠检查，以免诱发中毒性巨结肠。
（五）治疗（同克罗恩）
1.氨基水杨酸制剂：柳氮磺毗啶（SASP）是治疗本病的常用药物。适用于轻型，中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解的病人。美沙拉嗪也可使用。
2.糖皮质激素：适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻中度患者，特别适用于重度患者及急性爆发型患者。
3.免疫抑制剂：硫唑嘌呤或巯嘌呤。
考点25肠易激综合（0-1分）本病是最常见功能性肠道疾病，多发生中青年人，女性居多；
1.肠易激综合征诊断：腹痛（便后缓解）+焦虑+无脓血性腹泻（或便秘）+症状不影响睡眠；
2.治疗：止泻药、泻药、解痉药（匹维溴铵）、抗抑郁药。
考点26肠梗阻（4-5分/2-3分）
肠梗阻的考点
（一）病因和分类
1.按病因分类（1）机械性肠梗阻：最常见，因器质性原因引起肠腔狭小而使肠内容物通过障
碍。包括肠腔堵塞，如粪块等；肠管受压，如粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿疝或受肿瘤压迫等；肠管病变，如肿瘤、先天性肠道闭锁、炎症性狭窄等。
（2）动力性肠梗阻：主要是肠麻痹（低钾）和神经性（手术损伤）的而无器质性肠狭窄。
2.按有无血运障碍（1）单纯性肠梗阻：有肠梗阻存在而无肠管血运障碍。
（2）绞窄性肠梗阻：肠梗阻伴有肠壁血运障碍，甚至肠管缺血坏死。
3.按梗阻部位分（1）高位梗阻：梗阻发生在空肠上段，腹胀不明显，呕吐物为胃内容物。
（2）低位梗阻：梗阻发生在回肠末端和结肠。腹胀明显，呕吐粪性物。
4.按梗阻程度分（1）完全性肠梗阻：肠腔完全不通。若一段肠袢两端完全阻塞，则称闭袢性
肠梗阻。
（2）不完全性肠梗阻：仅肠腔部分不能通过。粘连性肠梗阻阻就是不完全性肠梗阻，一般保守治疗。
（二）病理变化
1.体液丢失：为最早表现，缺水、休克、低氯低钾性碱中毒或代谢性酸中毒等。
2.感染和中毒：化脓性腹膜炎和全身中毒。
3.休克：早期低血容量性休克，晚期多器官衰竭。
（三）临床表现
痛吐：痛：腹痛；吐：呕吐；胀：腹胀；闭：便闭和腹部体征；
各型肠梗阻：①粘连性肠梗阻最为常见：多发生有手术史。
②嵌顿性或绞窄性腹外疝：是常见的肠梗阻原因，
③结肠梗阻多系肿瘤所致，需特别提高警惕。
④2岁以内小儿，肠套叠多见。肠套叠的三大典型临床表现：腹痛、血便、腹部肿块。呈果酱样大便，X线杯口状改变。属于绞窄性肠梗阻。
⑤蛔虫团所致的肠梗阻常发生于儿童。老年人则以肿瘤及粪块堵塞为常见。
（四）诊断
1.大便作隐血试验：呕吐物和阳性者考虑为肠管有血运障碍。
2.X线检查：最常用立位腹部平片。
高位（空肠）：无明显液平。空肠粘膜环形皱壁呈鱼骨刺状；低位（回肠、结肠）：阶梯状液平；结肠显示结肠袋形。
3.肠扭转：分为小肠扭转和乙状结肠扭转。
①小肠扭转：青壮年，饱餐后或剧烈运动后容易导致。X气液平面。
②乙状结肠扭转：老年男性，有便密史，X线：鸟嘴样或马蹄状巨大的双腔胀气肠绊。四、各种类型肠梗阻的特点
鉴别特点
单纯性肠梗阻
绞窄性肠梗阻
全身情况
轻度脱水征
重病容，脱水明显
发病
渐起
急骤，易致休克
腹痛
阵发性伴有肠鸣音亢进
持续、剧烈、无肠鸣音
呕吐
高位频繁、胃肠减压后可缓解
出现早、频繁胃肠减压后不缓
解
呕吐物
胃肠液
可为血性液
触诊
无腹膜刺激征，可及肿胀肠袢
有腹膜刺激征，无肿物可及
肠鸣音
肠鸣音亢进、呈气过水音
不亢进，或消失
腹腔穿刺X线
阴性有液平
可有血性液，有孤立、胀大的
肠袢。
鉴别要点
机械性肠梗阻
麻痹性肠梗阻
病因
有器质性病变史
有肠系膜根部损伤、低钾、腹
膜炎、腹部手术史
腹痛
绞痛、剧烈
胀痛、轻
呕吐
明显
不明显
腹胀
可不明显、或局限
显著、全腹
肠鸣声
亢进
减弱、消失
X线
部分肠胀气、液平
大、小肠均完全扩张
（六）治疗
1.基本处理包括：胃肠减压；纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡；防治感染；对症处理。
2.解除梗阻（非手术治疗）
3.手术治疗：适应证：各种绞窄性肠梗阻；肿瘤和先天性畸形引起的肠梗阻；非手术治疗无效者。肠扭转多需急诊手术治疗。
判断绞窄性梗阻：肠壁黑色并塌陷，失去张力无蠕动，肠管扩大，对刺激收缩无反应，相应肠系膜终末动脉无搏动，说明肠管无生机。
肠套叠的治疗：轻度48小时以内，无肠管坏死证据，首选空气灌肠；
48小时以上，有肠管坏死+腹膜刺激+全身恶化，选手术（绞窄即手术）。
考点27结肠癌（2-3分/1-2分）题眼：老年人+粘液脓血便=结肠癌
（一）病因
1.好发部位：乙状结肠发病率最高。
2.可分为三种类型
(1)肿块型：多发于右半结肠（升结肠）；
(2)溃疡型：肿瘤表面有深的溃疡、周边不规则，易感染、出血，转移早。结肠癌中最常见，
多发于左半结肠（降结肠）；溃疡型最常见的病理学类型。
(3)浸润型：好发于左侧。
3.结肠癌转移途径主要是直接浸润、经淋巴管转移。
4.结肠癌最常见的类型是腺癌。
（二）结肠癌分期
TNM分期：原发肿瘤（T）；Tx原发肿瘤无法评价；T0无原发肿瘤证据；
Tis原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层。
T1肿瘤侵犯黏膜下层。
T2肿瘤侵犯固有肌层。
T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织。
T4肿瘤穿透浆膜层。（口诀：1下2固3达浆，4期穿浆远处走）
（三）临床表现
1.结肠癌最早出现的临床表现:是排便习惯和粪便性状的改变。
2.结肠癌:右半结肠是以全身症状为主；包括腹部肿块，贫血，消瘦等。左侧结肠是以局部症状为主包括肠梗阻，便血，腹泻等。
（四）诊断
1.确诊：纤维结肠镜活检；黏液血便，慢性腹泻，慢性便秘，慢性阑尾炎史及精神创伤史.
2.血清癌胚抗原（CEA）：60%结肠癌病人高于正常，但其特异性不高（诊断和判断预后）。
（五）治疗及预后
1.手术前准备：结肠手术术前最重要的是胃肠道准备，目的是防止肠道感染。术前使用复方聚乙二醇、硫酸镁等清洁灌肠。
2.疗效：经根治术后，DukesA、B、C期病人，其5年生存率分别为80%、65%和30%，预后较好。
3.术后化疗的用药：奥沙利铂；氟尿嘧啶；四氢叶酸钙（AF4）。
考点28肠结核（2分）
（一）病因和发病机制
1.肠结核：主要的感染途径是：经口感染。
2.最常见：回盲部形成病变。
（二）病理
肠结核按病理类型分为：溃疡型肠结核和增生型肠结核；
（1）溃疡型肠结核：①最为常见。感染性菌量多，毒力大，可有干酷样坏死，形成溃疡。
②它的特点是溃疡呈带状，其长径与肠长轴垂直。
③突出的临床表现是腹泻。并发症是腹泻。
（2）增生型肠结核：①特点：很少发生腹泻，容易出现便秘。
②可有大量结核肉芽肿和纤维组织增生；
③可使肠腔变窄，容易引起梗阻。
（三）临床表现
1.腹痛：右下腹。
2.腹泻与便秘：溃疡性肠结核以腹泻为主，可以出现腹泻和便秘交替出现，但是以腹泻为主。不含粘液脓血。增生型肠结核多以便秘为主要表现。
3.腹部肿块；
4.并发症：肠梗阻多见。
（四）诊断
1.确诊：结肠镜检查活检：可见回盲部干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌就有意义还有用抗酸染色后，结核杆菌在显微镜下的形态是：红色的略带弯曲的细长杆菌。
2.X线检查：X线钡影跳跃征象、激惹征、溃疡、肠腔变形、狭窄象。
钡餐可加重病情，最好用钡剂灌肠。可更好的显示结肠器质性病变。
（五）治疗
1.抗结核治疗（首先）是关键。因为肠结核早期病变是可逆的所以强调早期治疗。
2.手术适应证：急性肠穿孔；完全性肠梗阻；肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者；诊断困难需剖腹探查者.
考点29结、直肠息肉(0-1分)
（一）病理类型
1.新生物息肉：即腺瘤性息肉，是公认的癌前病变。腺瘤性息肉包括管状，绒毛状和混合型腺瘤，其中绒毛状癌变倾向最大。非腺瘤性息肉都是良性的。
2.息肉病：(1)家族性腺瘤性息肉病:常在青春期出现结肠腺瘤（与结肠癌关系密切）。
(2)色素沉着息肉综合征：为错构瘤。
(3)肠息肉病合并多发骨瘤：与遗传有关癌变明显。
（二）临床表现
1.肠道刺激征：腹泻或排便次数增多，黏液脓血便。便后出血为鲜红，不与粪便混合。
2.肠梗阻及肠套叠：以盲肠息肉多见。
（三）诊断依据
1.大肠息肉多见：乙状结肠及直肠。成人大多为腺瘤，直径大于2cm者50%可癌变。乳头状腺瘤（绒毛状腺瘤）较易癌变。
2.首选直肠指诊。确诊结肠镜。
（四）治疗
1.内镜治疗：摘除或圈套电灼切除带蒂的息肉；
2.肛门镜下显微手术：适用于直肠上段腺瘤；
3.经肛切除：适用于直肠下段息肉；
4.开腹手术（直肠或结肠根治术）：直径大于2cm的广基息肉或者位置较高的癌变息肉，家族性息肉应接受根治术。
5.炎性息肉：主要治疗原发病，症状不明显的增生性息肉无需特殊治疗。
MMU编辑部