通窍活血治*褐斑
除肝硬化满脸黧黑外，青、壮年颜面局部晦暗，色素沉积、*褐斑，要以通窍活血汤加减调治，可用
当归10克，川芎9克，丹参12克，桂枝9克，三棱9克，莪术9克，赤芍9克，桃仁9克，红花9克，益母草9克，大*2克，生姜15克，老葱15克。水煎，分3次服，连续应用1个月，即逐渐消退。
麝香昂贵，可摒弃之。但吃养阴或补益药则加重。
*褐斑良方---疏肺散斑汤
现代医学认为，*褐斑多数与内分泌有关，尤其是和女性的雌激素水平有关，如月经不调、妊娠、服用避孕药等均可出现*褐斑。此外日晒和精神因素会加重本病。临床表现为：褐斑多分布于鼻梁、双颊，也可见于前额部，呈蝴蝶形，也称为“妊娠斑”，“蝴蝶斑”或“色素沉着”。虽无痛苦,但却影响美观。有较多资料报道，本病多为有肝肾不足、气血虚弱所致，治疗多以补益肝肾、活血化瘀为主，笔者初多选用逍遥散、六味地*丸加味治疗，但取效不佳，或服药时间较长方有寸功。后读到《新中医》年第9期袁尊山的经验，用疏肺散斑汤加味治疗，取得较好疗效。如原文说：“笔者根据十多年的实践,自拟疏肺散斑汤取得疗效。方药:荷叶6克,防风10克,蝉蜕6克,桔梗10克,百合10克,浙贝母15克,淡竹叶10克,木通10克,栝萎皮10克,法半夏10克,茺蔚子10克,甘草6克。加减法,脾胃湿滞,四肢倦怠,纳呆,大便不爽,苔滑润,脉濡等症,加茯苓15克,毕澄茄、枳壳各10克;心经热症,心悸,失眠,烦躁不宁,小便*少等,加夜交藤、生龙骨、生牡蛎各20克,莲子芯10克;肝火上乘,两胁作痛,易怒,头顶或太阳穴痛,舌边红、苔*稍厚,脉弦数等症,加木贼草10克,青箱子、夏枯草各15克。”《素问?阴阳应象大论》中说：“地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。”又有“肺气通于天。”之说，肺为华盖，主皮毛，五脏六腑之气皆上承于肺。肺通调水道，输布津液，有如天地之气化然。头面为诸阳之会。其出褐斑者，或黑或灰皆为阴邪、湿邪。如天之有云，乃地气蒸腾使然。乌云不散，责诸天气，褐斑所成，责诸肺气。肺气不宣，输布失职，湿邪郁滞，日久化热开合不利，则皮毛难泽，故生褐斑。方中用荷叶、防风、蝉蜕、桔梗、百合、浙贝母宣肺理气，肺气得宣，水湿可化，再以木通、竹叶助其湿邪从小便而出，半夏、栝萎皮除湿化痰，茺蔚子活血以利水气，甘草调和诸药，诸药合用，为治疗褐斑的良方。如治疗一青年女性，年26岁，时产后半年，现面部*褐斑，以为能自愈，半年内未治疗，现小孩断奶，又开始上班，影响美观，遂开始治疗，初在皮肤科给予外用药物和口服维生素Ε、六味地*丸治疗月余，症状无缓解，后求治于余。诉无其它不是症状。察：面部两颊处对称分布褐色斑块，额部稍有浅褐色斑块，如云状，舌苔薄*，脉沉滑，处方为：荷叶6克,防风10克,蝉蜕6克,桔梗10克,百合10克,浙贝母15克,淡竹叶10克,木通10克,栝萎皮10克,法半夏10克,茺蔚子10克,夏枯草15克，甘草6克，5副，嘱服药10天，复诊，两颊部色斑已有所减少，颜色较浅变浅，上方见效，效不更方，继以上方服用1月，褐斑消失，遂停药，后随访半年未再复发。*褐斑诊疗专家共识（版）*褐斑（melasma）是一种慢性、获得性面部色素增加性皮肤病，临床表现为对称分布于面颊、前额及下颌深浅不一、边界不清的淡褐色或深褐色斑片，亚洲育龄期女性发病率高达30%，易复发，难治愈。年12月，中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组、中华医学会皮肤性病学分会白癜风研究中心、中国医师协会皮肤科医师分会色素病工作组在杭州共同制订了中国*褐斑治疗专家共识（版）随着对*褐斑发病机制研究的深入及临床分期分型的提出，其治疗有了新进展，年7月上述专家组在昆明修订了中国*褐斑诊疗专家共识。
本文来源：选自《中华皮肤科杂志》,,54(02):-.
目前认为*褐斑的发病与遗传、日光、性激素等有关，涉及黑素合成增加、皮损处血管增生、炎症反应及皮肤屏障受损等机制。诊断主要依据临床表现和无创检测技术。该共识结合近年研究新进展，全面阐述了*褐斑的病因及发病机制、临床表现、分期与分型、诊断及治疗等，旨在提高中国皮肤科医师对*褐斑的诊治水平。
本文仅对共识的治疗部分进行阐述，感兴趣读者可点击进行全面阅读。
治疗
（一）治疗原则
以减少黑素生成、抗炎、抑制血管增生、修复皮肤屏障、抗光老化为指导原则。避免诱发因素，注重防晒，配合使用修复皮肤屏障的功效性护肤品、美白类护肤品，结合临床分期与分型，联合系统及外用药物、化学剥脱、激光和中医药治疗。
（二）治疗目标
色斑变淡或恢复正常，面积缩小或消失，减少复发。
（三）基础治疗
1．避免诱发因素，调整生活方式：
避免日照，减少烹饪热/职业热接触，避免使用汞、铅含量超标等劣质化妆品；避免服用引起性激素水平变化的药物及光敏药物；保证睡眠充足，劳逸结合；保持良好的心态。
2．修复皮肤屏障：
*褐斑患者存在皮肤屏障受损。研究表明，透明质酸是维持皮肤水合作用的重要成分，并具有修复皮肤屏障的作用；神经酰胺、胆固醇、游离脂肪酸等细胞间脂质成分，对维持皮肤屏障的结构和功能起到重要作用，青刺果油所含脂质与角质层细胞间脂质成分相似，可促进角质形成细胞分泌神经酰胺、胆固醇及游离脂肪酸，达到修复皮肤屏障的作用。使用具有科学依据的功效性护肤品对*褐斑的防治有益。
3．防晒：
应贯穿*褐斑的整个治疗过程。建议长期使用日光防护指数（sunprotectionfactor，SPF）≥30、UVA防晒指数（protectiongradeofUVA，PA）+++的广谱（UVA+UVB+蓝光）防晒剂，对控制*褐斑的发生发展更有效。每2小时涂搽1次，每次2mg/cm2，以减少由日光照射引起的色素增加；在外用防晒霜的基础上加强遮挡性（规避性）防晒，有利于*褐斑的防治，减少复发。
4．美白类护肤品：
研究显示，含甘草提取物、左旋维C、4-N-丁基间苯二酚、白藜芦醇、谷胱甘肽、鞣花酸、桑叶提取物、芦荟素等成分的美白类功效性护肤品可用于*褐斑的治疗。国内学者研究表明，一种含有滇山茶、马齿苋、青刺果、三七的新型复合美白制剂能有效地改善*褐斑症状。建议在医生指导下选择有功效性及安全性，经过临床验证的美白类护肤品。
5．治疗相关疾病：
积极治疗可能诱发或加重*褐斑的相关慢性疾病。
（四）分期分型治疗
1．活动期：
避免光电治疗及化学剥脱术，应选择基础治疗配合系统药物治疗。
系统药物，包括①氨甲环酸：可竞争性抑制酪氨酸酶，减少黑素合成，同时抑制血管增生，减轻红斑；可口服用药，~mg/次，每日1~2次，用药1~2个月起效，建议连用3~6个月；常见不良反应包括胃肠道反应、月经量减少等，既往有血栓、心绞痛、卒中病史者禁用；②甘草酸苷：可抑制肥大细胞脱颗粒，减少白三烯等炎症因子产生，以达到抗炎作用；可静脉滴注，40~80mg/次，2次/周；不良反应包括低钾血症、高血压和极少见的横纹肌溶解；③维生素C和维生素E：维生素C能阻止多巴氧化，抑制黑素合成，维生素E具有较强的抗氧化作用，两者联合应用可增强疗效；推荐维生素C0.2g/次，3次/d，维生素E0.1g/次，1次/d；④谷胱甘肽：谷胱甘肽分子中巯基可通过与酪氨酸酶中铜离子结合抑制其活性，减少黑素生成，可口服或静脉滴注，常与维生素C联用。
外用药物，包括氢醌及其衍生物、维A酸类、壬二酸、氨甲环酸。
（1）氢醌及其衍生物：为*褐斑的一线外用治疗药物，常用浓度2%~5%，浓度越高脱色效果越强，但皮肤刺激性也越大。通常每晚使用1次，治疗4~6周可有明显效果，6~10周效果最佳，好转率可达38%~72%。主要不良反应：刺激性接触性皮炎、永久性色素脱失等。氢醌、维A酸及糖皮质激素局部联合使用可提高疗效（又被称作Kligman三联配方），每晚1次，连续5~7周。熊果苷和脱氧熊果苷是氢醌的葡萄糖苷衍生物，局部使用刺激性比氢醌小，主要适用于单纯色素型。
（2）维A酸类：临床上常用0.05%~0.1%维A酸类软膏或凝胶，每晚1次，疗程约6个月；可出现皮肤干燥、红斑及瘙痒、烧灼等不良反应；主要适用于单纯色素型。
（3）壬二酸：临床上常用15%~20%乳膏，每日2次，疗程约6个月。1%~5%患者可出现瘙痒、烧灼、针刺和麻木感，1%患者可出现红斑、干燥、脱屑，可引起接触性皮炎。主要适用于单纯色素型。
（4）氨甲环酸：临床上常用2%~5%乳膏，每日2次，疗程约4周。局部使用刺激性比氢醌小，不良反应包括红斑、干燥、脱屑等。适用于单纯色素型和色素合并血管型。
大部分外用药物对皮肤有不同程度的刺激性，需配合使用具有修复皮肤屏障功能的功效性护肤品。
2．稳定期：
在系统及外用药物治疗基础上联合果酸化学剥脱术、光电等综合治疗。
（1）化学剥脱术：常见的化学剥脱剂包括果酸、水杨酸、复合酸等，其中果酸焕肤是治疗单纯色素型*褐斑的有效辅助方法，通过促进角质形成细胞更替，加速黑素颗粒从基底层到角质层的转运及排出，减轻色素沉着。一般以20%为起始浓度，可增至35%，每2周1次，4~6次为1个疗程，第4~6周效果较为明显。主要不良反应：暂时性红斑、轻度肿胀、刺痛、灼热等不适感，治疗3~7d可能出现结痂或脱屑。禁忌证：拟治疗区有过敏性或感染性疾病；局部为创面或近期拟做其他手术；近3个月接受过放疗、冷冻及皮肤磨削术者；术后不能严格防晒者；免疫缺陷患者；妊娠和哺乳期妇女；果酸过敏者。该疗法对皮肤有一定刺激性，可导致炎症后色素沉着，尤其深肤色患者应慎重。
（2）光电治疗：主要包括Q开关激光、皮秒激光、非剥脱点阵激光、射频及强脉冲光等。
单纯色素型（M型）：①Q开关激光：常见波长有nm、nm和nm，2~4周1次，治疗6~10次；临床实践表明，大光斑（6~10mm）、低能量（3J/cm2）的nmQ开关Nd：YAG激光可以通过亚细胞选择性光热作用治疗*褐斑，可使成熟的Ⅳ期黑素小体选择性光热解，减少黑素小体数量，在破坏黑素小体和黑素颗粒的同时，保持细胞核和细胞膜的完整性，从而避免黑素细胞损伤；②皮秒激光：脉宽更短，对色素的机械性破坏能力更强；nm皮秒翠绿宝石激光可在表皮形成激光诱导的光破坏效应并刺激胶原蛋白合成，在祛除色斑的同时改善光老化，多角度治疗*褐斑；③非剥脱点阵激光：常见波长有nm、nm、nm和nm，非剥脱点阵激光靶色基为水，治疗时可不破坏角质层，直接穿透表皮作用于真皮，同时利于药物透皮吸收。色素合并血管型（M+V型）：倍频Nd：YAG/高能磷酸钛氧钾晶体（potassiumtitanylphosphate，KTP）激光（波长nm）、脉冲染料激光（波长nm或nm）、强脉冲光（波长~nm）针对色素的同时可改善毛细血管增生；每月1次，3~5次为1个疗程。
单一、反复光电治疗易导致色素沉着、色素减退/脱失以及复发等，因此不推荐光电治疗作为临床长期维持手段，连续光电治疗次数不超过15次，间隔1年后可考虑重复治疗。光电治疗的参数设定均要求强度温和，起始能量不宜过高，治疗间隔不宜过短，治疗终点为轻微红斑反应。
3．*褐斑伴雀斑、褐青色痣等合并症：
应改善*褐斑后再考虑治疗其他合并皮肤病。
（五）中医中药治疗
中医对本病病因病机的认识目前比较一致，即肝郁气滞，气滞血瘀，脾胃虚弱，肝肾不足。治疗常以疏肝健脾补肾，理气活血化瘀贯穿始终，治疗疗程较长，一般3~6个月。
1．内治法：
应根据病程长短、皮损色泽、面积、部位、伴随症状、舌苔表现等综合分析，辨证论治，随症加减。
（1）肝郁气滞证：面部皮肤多呈青褐色，皮损呈蝶形分布于两颊，烦躁易怒或抑郁，月经不调，舌质红，脉弦。治宜疏肝解郁，调理气血。汤剂以逍遥散加减，常用中成药有逍遥丸、加味逍遥丸、舒肝散、柴胡疏肝散等。
（2）气滞血瘀证：面部皮肤多呈*褐色，急躁易怒，胸胁胀痛，舌质暗，苔薄白，脉沉细。治宜疏肝理气，化瘀通络。汤剂以桃红四物汤加减，常用中成药有血府逐瘀口服液等。
（3）脾虚湿阻证：面部皮肤多呈淡褐色或灰褐色斑，皮损多分布于口周，面色萎*，神疲乏力，少气懒言，大便溏薄，脘腹胀满，舌淡，苔薄微腻，脉濡细缓。治宜健脾理气，祛湿通络。汤剂以参苓白术散加减，常用中成药有参苓白术散。
（4）肝肾阴虚证：面部皮肤多呈黑褐色，腰膝酸软，头晕目眩，耳鸣眼涩，月经不调，五心烦热，舌淡红少苔，脉沉细。治宜补益肝肾。方用六味地*丸加减，常用中成药有六味地*丸。
2．外治法：
方法较多。临床常用中药磨粉制成膏霜剂、面膜，或配成倒膜粉，或以内服方之药渣先熏后湿敷等。外用的中药以白芨、白附子、白僵蚕、珍珠、当归、川芎、益母草、白蔹、天花粉、白茯苓、薏苡仁、荆芥、冬瓜仁、杏仁、积雪草等多见。一般中医外治的周期2~6个月。
综上所述，近年来随着对*褐斑发病机制及临床诊疗技术研究的不断深入，*褐斑的治疗效果明显提高。由于单一治疗疗效欠佳，需避免*褐斑的诱发因素，将防晒贯穿于整个治疗过程中，根据患者的临床分期及分型，综合考虑色素、炎症、血管、皮肤屏障及光老化等因素，制定个体化综合治疗方案。随着循证医学证据的积累，*褐斑的治疗还将有新的进展。
筛选一些治疗*褐斑的中药常用方，给临床提供一些参考思路三白饮：当归、*芪、白芍、白术各15g，茯苓、柴胡、甘草各10g，川楝子9g，薄荷、白僵蚕、丹参各6g。疏肝健脾。主治妇女额部*褐斑。每日1剂，连服20天。
消斑丸：熟地*、山茱萸、菟丝子、枸杞、丹参、川芎、白芍各g，茯苓、赤芍各g，白术、益母草、当归、香附、郁金各75g。各研极细末混匀，炼蜜为丸，每丸重9g。养血益气，补益肝肾。主治*褐斑。每日3次，每次9g，30天为1个疗程，连服2个疗程。
解毒消斑饮：金银花、连翘、丹皮、*芩、蝉蜕、赤小豆各10g，薄荷6g，黑豆、绿豆各50g，甘草6g。清热解毒。主治*褐斑。每日1剂，10天为1个疗程。
美容祛斑汤：白芷、白及、白附子、白芥子、白芍、白术、白鲜皮、桃仁、红花、桔梗各10g。养血祛斑。主治面部色素沉着斑。每日1剂，30天为1个疗程，3个疗程后判效。
退斑汤加减：柴胡15g，香附、当归、川芎、僵蚕、白芷、白鲜皮各10g，茯苓、白术，熟地*各20g，生地*30g，汉附子、甘草各6g。养血褪色。主治*褐斑。每日1剂，4周为1个疗程。
祛斑汤：柴胡、当归、川芎、桑白皮各12g，菟丝子、白茯苓、枸杞子各15g，益母草、制首乌各30g，丹参20g，白芷6g，白僵蚕9g。养血通脉，活血祛色。主治*褐斑。每日1剂，连服28天后判效。
复方甘草饮：甘草10g，生地*、枳壳、丹参各15g，丹皮、泽泻、山药、山茱萸、牛膝、柴胡、当归、红花各6g。：活血化瘀，养血祛斑。主治*褐斑。每日1剂，1个月为1个疗程。
红花美颜汤：红花、川芎、桃仁、甘草各6g，生地*、熟地*、女贞子各15g，当归、白芍各10g，菟丝子、旱莲草各12g。益肾活血，通络消斑。主治*褐斑、色素沉着斑等。每日1剂，1个月为1个疗程。共治疗3个疗程。
五白活血汤：白僵蚕、桑白皮各15g，白扁豆20g，白附子、白芋、桃仁、柴胡、郁金、甘草各9g，红花、赤芍、川芎各10g，当归12g。养血补气，化瘀褪斑。主治*褐斑。每日1剂。10天为1个疗程。
三*固本汤：*芪40g，太子参、当归、菟丝子各20g，*精、熟地*、川芎、女贞子、枸杞子、山茱萸各15g，橘络、桔梗各10g。补肾填精，养血疏肝。主治*褐斑等。每日1剂，4周为1个疗程。可配合倒膜疗法。
解郁祛斑汤：女贞子20g，旱莲草、柴胡各15g，当归、白芍、丹皮、薄荷各10g，甘草5g。清热解郁。主治*褐斑。每日1剂，1个月为1个疗程，连续服用3个疗程。
三豆逍遥汤：黑豆、赤小豆、柴胡、当归、白术、茯苓各15g，绿豆、白芍各20g，薄荷6g，甘草5g。养血祛斑。主治*褐斑。每日1剂，服药3个月。
牡丹祛斑汤：牡丹皮、怀山药、炒白术、熟地*、茯苓各15g，山茱萸、泽泻、当归、白芍、柴胡、丹参、陈皮、泽兰各10g。养血除斑。主治*褐斑。每日1剂，30天为1个疗程，治疗2个疗程。
颜玉合剂：女贞子、白芍各30g，旱莲草、肉苁蓉各15g，明玉竹45g。合剂。每剂浓煎为mL，分装mL一袋装。养肝益肾，祛斑褪色。主治*褐斑。每日3次，每次1袋(mL)口服，4周为1个疗程，3个疗程后判效。
桃花丸：桃花、桂心、乌喙、甘草各30g。干药备研细末，炼蜜为丸如大豆许，存放。益肝健脾，温散寒邪。可治*褐斑。每日2次，每次10丸，温水送服。
补肾地*酒：生地*50g，大豆g，牛蒡根g。布袋装上药，以酒mL，浸泡五六日，备用。滋阴清热，通行血脉。可治颜面皮肤色素沉着斑(*褐斑或淡黑色斑块状)。每日1～2次，每次5mL左右。
升麻白芷汤：防风6g，芍药1g，苍术1g，*芪2g，人参2g，葛根4g，甘草1.2g。水煎服补中益气，益阴和血。可治黑变病、*褐斑等。加生姜3片，红枣3枚为引煎汤，午前服，每日1次。
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