便秘的生活方式调整及药物治疗
本文是便秘系列的第五集，上一回我们列举了许多种的出口梗阻型便秘，而且都是做肠镜检查难以发现的。同时也讲解了肛门直肠测压、排粪造影等检查的相关知识。然而现实情况，医院是没有开展肛门直肠测压、排粪造影等检查的，所以我们医生需要注重问诊和查体这两项基本功，其中关于便秘的问诊技巧已在前文阐述过，而查体方面，笔者在此主要是强调肛门指诊的重要性。
一般通过肛门指诊能够发现以下问题（如下图）不是笔者所要强调的。
笔者对于便秘患者行肛门指诊所要强调的是，让患者在静息、提肛、力排三个状态下，医生用食指去感受直肠、肛门的压力变化，从而达到一个初略的判断肛门直肠压力情况。这对于无法开展肛医院是很重要的。
接下来我们就要进入到便秘的治疗部分，这是广大读者最为期待的内容。笔者将分篇幅进行逐一阐述，由于笔者是消化内科医生，所以主要是阐述的内容：调整生活方式、药物治疗、生物反馈治疗、精神心理治疗。
一、调整生活方式
1、多饮水：推荐每日至少饮水1.5-2L（大约3-4瓶矿泉水），当然也可以添加些蜂蜜，效果更好。
2、运动：适度运动（老年人和长期卧床病人尤为重要），笔者推荐散步、晨跑等有氧运动，尤其是老年人，散步是非常好的方式。
3、建立良好的排便习惯：建议患者在晨起或餐后2h内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰。希望大家能够认认真真的排便，而不是蹲在厕所里或者坐在厕所里玩手机、看报纸、看杂志……
4、合理饮食：增加纤维素的摄入。推荐每日摄入膳食纤维25-35mg。
纤维素能提高粪便的含水量，促进肠内细菌的增殖，增加粪便的容积，改善便秘症状，适用于治疗轻、中度便秘者。
然而对于老百姓而言，他们不容易分辨什么是水溶性纤维，什么是非水溶性纤维。
所以建议大家正确地选用食物纤维的方式就是广泛摄取未经过加工的全谷类（如米糠、糙米、麦麸、燕麦、玉米）及其制品、水果（不包括过滤过的果汁）、粗纤维蔬菜（如竹笋、芹菜）及蔬菜的梗茎、未经加工的豆类（如*豆、绿豆、红豆）等。从上述食物中所获得的食物纤维不但丰富，而且还无额外的负担。
下图则是笔者推荐的几种富含纤维素的蔬菜，我们医护人员可以向便秘患者做健康宣教。
二、药物治疗——误区最多，大家最感兴趣的部分。
上述药物是各大类通便药的代表药物，希望消化科医生们熟记。笔者接下来将一一阐述各大类通便药物。
1、容积型泻药：欧车前等。
2、渗透性泻药：乳果糖、聚乙二醇、甘露醇、硫酸镁等
3、刺激性泻药：芦荟、番泻叶、酚酞、大*等
4、促肠动力药：莫沙必利、替加色罗等
5、便润滑松软剂：石蜡、甘油、食用油等
针对上述各大类型泻药，其中刺激性泻药是最为滥用的，一者该类药物起效快，非常容易满足广大便秘患者内心是迫切改变排便痛苦的夙愿；二者是该类药物在市场上最容易购买到，比如芦荟、大*、还有各种肠清茶、减肥药、保健品等等。随着长期应用则会出现耐受和依赖现象，也就是逐渐出现需要加量使用药物才能起效，并产生依赖性。同时还容易出现结肠黑变病，即：由于泻剂成分在肠粘膜形成黑色沉积物，导致结肠、直肠黏膜变黑。（也就是做肠镜时医生说：你的肠子都变黑了）。故刺激性泻药，从专业角度而言不推荐长期使用。
那么，作为专科医生，我们该如何选择各种泻药呢？
选用通便药时应考虑循证医学证据（详见下表）、安全性、药物依赖性以及价效比。避免长期使用刺激性泻药。
解读：
1、强烈推荐聚乙二醇电解质散和普芦卡比利这两种（I级，A级）药物。医院实在没有这两种药物，则退而求其次，推荐（II级，B级）的乳果糖、欧车前。
2、此处所说的聚乙二醇电解质散，与我们平素做肠镜之前行肠道准备的聚乙二醇电解质有所不同。两者的药物成分是一样的（所以都叫作聚乙二醇电解质散），但两者的剂量和含量是不同的（即所谓的剂型不同）。当然不同厂家的剂型都不一样，其中代表药就是福松与和爽。
3、普芦卡必利：商品名：力洛，是最新的促肠动力药物，而且具有5-HT4受体的高选择性，避免了心脏毒性作用，于年初在中国上市。根据笔者经验：①在京上广一线城市才能购买到此药，大多数城市很难购买到，所以笔者一般让患者在网上购买此药；②笔者目前所推荐患者应用此药的回馈效果均非常不错，但仍缺少大样本数据的证实。
4、为了更好的让消化专科医生了解常用的促肠动力药物及普芦卡必利，特将促胃肠动力药物总结如下：
通过本文的学习，我们终于比较系统的了解了通便药物的分类和代表药物，也了解了便秘指南中所推荐的几种通便药物。那么，不同类型的便秘到底该如何来选择药物呢？出口梗阻型便秘，单纯依靠通便药物就可以吗？
由于篇幅和时间的问题，欲知后事如何，且听下回分解！
——云长
.10.14
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云长