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从血证论治谈中医治疗急慢性白血病
江苏省无锡市华源中医养生堂
王晓雷主任
一、白血病的概述
白血病是累及造血干细胞的造血系统恶性肿瘤。造血干细胞是血液和免疫系统的起始细胞，而血液和免疫系统分布全身，故白血病不仅危害整个血液和免疫系统，还会影响全身各系统。因造血干细胞恶变，白血病细胞失去进一步分化成熟的能力，停滞在细胞发育的某一阶段，而且凋亡受抑，在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量克隆，异常地增生。大量积聚的白血病细胞抑制正常造血并浸润全身器官和组织。所以白血病与实体肿瘤不同，不是生长在局部的赘生物，而是全身播散，可能侵犯各系统、器官和组织的恶性血液病。
白血病细胞抑制了正常血细胞的增生，病人可出现感染、贫血和出血，即所谓正常细胞减少症群。白血病细胞在血液系统中大量积聚，不仅造成白细胞淤积影响循环功能，还因浸润各组织和器官可出现肝、脾、淋巴结和睾丸肿大；牙龈增生；皮肤、骨骼和中枢神经系统等被浸润时可出现相应的病变；受累的器官还可能出现功能失调；此即白血病细胞增多症群。
根据白血病细胞的分化成熟程度，白血病可分为急性和慢性两大类。急性白血病的细胞分化停滞在较早阶段，多为原始细胞及早期幼稚细胞，病情发展迅速，自然病程仅数月。
慢性白血病的细胞分化停滞在较晚阶段，多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞，病情发展慢，自然病程为数年。
根据主要受累的细胞系列可将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病（简称急淋白血病）和急性非淋巴白血病（简称急非淋白血病）。慢性白血病分为慢性粒细胞白血病（简称慢粒白血病）。慢性淋巴细胞白血病（简称慢淋白血病）。以及少见的多毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病等。
我国白血病的发病率为2.76/10万。在恶性肿瘤死亡率中，白血病居第6位（男性）和第八位（女性），在儿童及35岁以下成人中则居第1位。
白血病的病因，迄今为止，虽然尚不完全清楚，但是通过临床统计观察，与环境因素如电离辐射、化学因素和病毒，遗传因素已知家族性白血病约占0.7%。其他血液病如某些血液病的部分病人最终可能发展为急性白血病。
二、急性白血病的临床表现
起病急缓不一，儿童和青年起病多急骤，有高热，进行性贫血和严重的出血倾向。部分成人和老年人可缓慢起病，常因低热，乏力，脸色苍白，活动后气急，牙龈肿胀，皮肤紫癜和月经过多而就医。其主要临床表现分述于下：
（一）、正常血细胞减少症群：指因白血病细胞增生，抑制了正常的白细胞、血小板和红细胞生长，所引起的感染、出血和贫血等症状。
1、感染：半数病人以发热为早期表现。可低热，亦可高达39~40C以上，热型不定。较少畏寒，但出汗较多。虽然白血病本身可以因白细胞周转率增加和核蛋白代谢亢进而发热，但较高发热往往提示有继发感染。感染最易发生在呼吸道和皮肤粘膜交界处。呼吸道和肺部感染，扁桃体炎、牙龈炎、咽峡炎最常见。肛周炎、肛旁脓肿亦不少见，严重时可致败血症。长期应用抗生素者，可出现真菌感染。
2、出血：急性白血病因血小板减少，以出血为早期表现者近40%。出血可发生在全身各部，以皮肤瘀点、瘀斑，鼻出血，牙龈出血，月经过多为多见。急性早幼粒白血病易并发弥散性血管内凝血（DIC）而出现全身广泛性出血。眼底出血可致视力障碍。往往是颅内出血的前兆。颅内出血可出现头痛、呕吐、瞳孔不对称，甚至昏迷而死亡。有资料表明急性白血病死于出血者占62.24%，其中87%为颅内出血。血小板少于20*10/L时有颅内出血的危险，应及时予以处理。
3、贫血：为正常细胞性贫血。贫血往往呈进行性发展。半数病人就诊时已有重度贫血。
（二）、白血病细胞增多症群：为异常增生的白血病细胞对器官和组织浸润所致的各种临床表现。
1、淋巴结和肝脾大：淋巴结肿大一般无触痛和粘连，中等坚硬，轻到中度肿大，局限于颈、腋下和腹股沟等处以急淋白血病较多见。纵隔淋巴结肿大常见于T细胞急淋白血病。白血病患者可有轻到中度肝脾大，除非慢粒白血病急性变，巨脾很罕见。
2、骨骼和关节：病人常有胸骨下端局部压痛，提示髓腔内白血病细胞过度增生。病人可出现关节、骨骼疼痛，尤以儿童多见。发生骨髓坏死时，可以引起骨骼剧痛。
3、眼部：粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或称绿色瘤常累及骨膜，以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。
4、口腔和皮肤：急单和急性粒-单细胞性白血病时，白血病细胞浸润可使牙龈增生、肿胀；可出现蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤，局部皮肤隆起，变硬，呈紫蓝色皮肤结节。
5、中枢神经系统白血病（CNSL）：由于化疗药物无法通过血-脑脊液屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被杀灭，因而引起CNSL，常发生在缓解期，儿童患者尤甚。
6、睾丸：睾丸受浸润，出现无痛性肿大，多为单侧，对侧虽不肿大，但活检时往往也有白血病细胞浸润。
综上所述，任何细胞类型的急性白血病均以贫血、发热、出血、浸润四大症状为主要的临床表现。贫血为急性白血病的常见症状，随着病情的进展而贫血日益加重。发热可发生于急性白血病的任何阶段。发热的主要原因是感染。常见的病原体有细菌、真菌和病毒等，而以口腔、皮肤、呼吸道、胃肠道、泌尿系统感染为最多，甚至发生败血症。经过放化疗后的患者，当中性粒细胞降至1.0~0.5*10/L时，感染极难控制。绝大多数有不同程度的出血，出血部位以皮肤和粘膜最多见。浸润在临床上以肝、脾和淋巴浸润为多见，尤其是淋巴细胞型更为常见。肝、脾、淋巴结因白血病细胞浸润而肿大，随着病情的恶化而加重，好转时则可消退。
三、慢性粒细胞白血病
慢性粒细胞白血病（CML，慢粒白血病）病程发展较慢，临床症状轻微，可有明显脾大，甚至巨脾，周围血的中性粒细胞显著增多。大多数病人因急变而死亡。
慢粒白血病的临床表现：慢粒白血病占白血病的15%~25%，各种年龄均可发病，以中年人最多见，男性略多于女性。
慢粒白血病可分为三期，慢性期（稳定期），加速期（活动期）和急变期。起病缓慢，早期常无自觉症状。病人可因健康检查或因其他疾病就医时才发现血象异常或脾大而被确诊。随着病情的发展，可出现乏力、低热、多汗或盗汗，体重减轻等表现。由于脾大而感左上腹坠胀。如果发生脾梗塞则有明显压痛，并有摩擦音。经治疗后缓解时，脾往往缩小，但病变发展回再度肿大。约半数病人有肝大。部分病人有胸骨中段压痛。当白细胞显著增高时可有眼底静脉充血及出血。当白细胞极度增高时（大于20*10/L）可发生“白细胞淤滞症”，表现为呼吸急迫、头晕、语言不清、中枢神经系统出血，阴茎异常勃起等。
慢性期一般在1~4年，以后逐渐进入至加速期，以至急变期。进入加速期后病人常有发热、虚弱、体重下降，脾进行性肿大，胸骨和骨骼疼痛，出现贫血和出血。对原来有效的药物变得失效。加速期可维持几个月到数年。
急变期为慢粒白血病的终末期，临床表现与急性白血病类似，可有髓外白血病的临床表现。多数白血病的急性变为急粒变，20%~30%为急淋变，偶有单核细胞、巨核细胞及红细胞等类型的急性变。急变预后极差，往往在数月内死亡。
四、慢性淋巴细胞白血病
慢性淋巴细胞白血病（CLL，慢淋白血病）是因淋巴细胞克隆性蓄积，浸润骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的恶性血液病。在我国占白血病发病率的1~3%。中老年男性患者居多，起病缓慢，病程一般3~5年。发病时表现淋巴结肿大，脾大，后期出现贫血，周围血中成熟型淋巴细胞异常增多，常见死亡原因为感染。
慢性淋巴细胞白血病的临床表现分为慢性系期和急变期。
慢性期表现，本病大多是缓慢的发展过程，早期病无所苦，仅有乏力，逐渐形体消瘦，低热，盗汗，淋巴结肿大及肝脾肿大。有的病人因体检或其他原因检查血象而被发现。
淋巴结肿大为全身性的，以颈、腋下、腹股沟为主。肿大的淋巴结无疼痛，中等硬度，或出现有纵隔淋巴结肿大，肝脾呈中度肿大，无压痛。胃肠道功能障碍表现为腹中隐痛，时有腹泻，食欲减退。皮肤症状可出现瘙痒、湿疹、疱疹、丘疹、色素沉着，或易发带状疱疹。感染以肺部最多，常为致死原因。
急变期表现，严重贫血、出血、感染发热，及白血病细胞浸润，淋巴结、肝脾更加明显肿大，淋巴结肿大数量增多。白细胞总数显著增高或降低，原始和幼稚细胞比例增加，血红蛋白及血小板数量显著减少。骨髓象显示一个系统细胞极度增生，其余系统受到抑制。急变后细胞类型，自原始淋巴细胞型至红白血病型不等。
五、中医治疗
中医学文献中没有“白血病”这个病名，但对其临床表现的贫血、发热、出血、浸润等症状，却早有记载，属于中医“血证”、“急劳”、“温病”的范畴。其病因乃气血不足，感受瘟毒之邪。病机主要是五脏虚劳，真气内耗，精血失守；邪毒入侵，与营血相搏，入血伤髓。在整个病变过程中，出现一派正虚邪实的症状。
白血病的辨证论治，一般可分为急性发作期和缓解期两个阶段。急性发作期可分为热毒、湿热、癥瘕三种类型；缓解期可分为气血双亏和气阴两虚两种类型。
1、热毒型症见：高热汗出，气急、心烦，鼻衄，牙龈粘膜及皮肤瘀点瘀斑，便干尿*赤，甚者神志不清，舌质红绛少津，苔*燥，脉弦滑数。治以清热解毒，凉血止血。综合去癌散和犀角地*汤加减。
2、湿热型症见：发热有汗不解，头昏身软，骨节酸痛，脘腹胀满，纳呆便溏，尿*量少，舌红苔腻，脉象滑数。治以清热利湿，化浊解毒。综合去癌散和柴芩陈苓汤加减。柴胡、*芩、龙胆草、栀子、陈皮、半夏、泽泻、白术、山豆根、大青叶、*芪、三棱、莪术、丹参等。
3、癥瘕型症见：胁下癥积，瘰疬痰核。发热心烦，舌红质暗，伴有瘀斑，脉象弦数。治以活血化瘀，软坚散结。综合去癌散和桃红四物汤加味。桃仁、红花、生地、当归、赤芍、川芎、丹参、丹皮、海藻、夏枯草、牡蛎、大贝母、鳖甲等。
4、气阴两虚型症见：心悸气短，神疲乏力，纳少面*，头晕耳鸣，失眠，潮热汗出，舌红少苔质淡紫，脉弦细数。治以益气养心，滋阴补肾。综合去癌散、生脉饮和地*汤加味。人参、麦冬、五味子、北沙参、女贞子、旱莲草、生地、枸杞、丹皮、赤芍、茯苓、远志、枣仁等。
5、气血双亏型症见：头晕耳鸣，面色无华，动则心悸气短，纳呆虚烦，体有瘀斑，舌淡齿痕有瘀点瘀斑，苔薄白，脉虚大或沉细无力。治以益气养血，健脾补肾。综合去癌散、当归补血汤和八珍汤加味。*芪、当归、*参、白术、茯苓、熟地、枸杞、丹皮、赤芍、阿胶、甘草等。
六、中医药治疗血液肿瘤有优势
近些年，血液病、肿瘤的发病率不断上升。对血液肿瘤可采用诸如骨髓移植、放射治疗、化学药物治疗、中医药、免疫治疗等多种治疗手段，进行全面综合整治。中医药从整体理念出发，治疗血液肿瘤具有较明显的特色和优势。
中医学认为扶正固本是治疗严重血液病、癌症的重要措施。扶正能起到增强患者机体的免疫应答与免疫调节的作用。传统医学指出：“邪之所凑，其气必虚”。对原本体虚，免疫力低下的患者，反复的化疗、放疗，必然会导致免疫功能进一步下降。所以，中医治疗血液病、肿瘤的原则是扶正固本，提高患者自身的免疫力。多采用益气、补血、滋阴治法，当病情严重或转危时，结合温阳、壮阳药物治疗。通过用中药调节和增强患者细胞免疫和体液免疫功能，激发免疫细胞和自身抗体攻击消灭癌细胞，使患者体内达到“阴平阳秘”、“阴阳平衡”，从而达到治疗癌症的目的。
中医药治疗急慢性白血病、恶性淋巴瘤等，除使用清热解毒、活血化瘀、软坚散结等方法外，还同时加用益气滋阴的药物，这样既能抑癌、消癌，又有助于促使正常细胞和细胞因子生长。
当患者的临床表现为实证突出时，则以祛邪（抑瘤、消瘤）为主；虚证突出时，则以扶正固本（提高免疫力）为主；如为虚实夹杂，则扶正祛邪，标本兼治。
目前，虽然应医院治疗血液病、肿瘤主要的方法。但化疗药物毒副作用大，患者多难以耐受。对化疗引起的消化道反应及心脏、肝肾功能损害以及骨髓抑制等，应用中药降逆止呕、和胃健脾、舒肝理气、活血化瘀、补益心气、养肝保肝、补肾填髓等配合治疗，可降低化学药物所产生的毒副反应，增强患者的耐受力。扶正使身体机能加强，免疫力提高，自然增强了化疗、放疗的效果，从而可预防手术或化疗后并发症的产生。
中药属纯天然药物。经过加工炮制的中药饮片，一些有毒中药的毒性及副作用已被降低或消除，患者可长期服用。对治疗疑难血液病、中晚期恶性肿瘤，早期应用中药可防止复发转移。中药还适合化疗病人、术后患者、老年带瘤生存者以及康复治疗的患者使用。
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