肝硬化
一、肝硬化的定义
肝硬化(hepaticsclerosis)是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生，结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形，变硬而发展为肝硬化。
临床上以肝功能损害和门脉高压症为主要表现，并有多系统受累，晚期常出现上消化道出血，肝性脑病，继发性感染等并发症。肝硬化往往因引起并发症而死亡，上消化道出血为肝硬化最常见的并发症，而肝性脑病是肝硬化最常见的死亡原因。
传播途径：并非所有的肝硬化都具有传染性，只有病毒性肝炎导致的肝硬化才具有一定的的传染性。引起病毒性肝硬化的主要是乙型、丙型和丁型肝炎病毒，个别情况下戊肝也会导致肝硬化，前三者的传播途径主要包括血液传播、体液传播和母婴传播等，而戊肝主要通过消化道传染。
血液传播是指肝炎病毒能以血液作为载体进行传播，通常的方式是输血及血制品以及使用污染的注射器或针头等；
母婴传播主要通过分娩时产道血液、哺乳及密切接触进行传播；
母婴传播主要通过分娩时产道血液、哺乳及密切接触进行传播；
消化道传染指粪-口传染。
二、肝硬化的症状
1、一般症状：
疲倦
2、消化道症状：
常有食欲不振或伴有恶心，呕吐，腹胀，腹泻等症状，晚期出现腹水或消化道出血。
3、营养不良的表现：
消瘦，贫血，有各种维生素缺乏症，如夜盲，阴囊炎，脂溢性皮炎，指甲苍白或呈匙状，多发性神经炎等。
4、血液系统表现：
出血倾向多见，由凝血因子缺乏及脾功能亢进血小板减少而引起皮肤黏膜出现出血点或淤斑，鼻出血，牙龈出血，女性常有月经过多，肝炎后肝硬化还可合并再生障碍性贫血以及血液病(血小板增多症，急粒白血病，慢粒白血症，慢性淋巴性白血症及Evans综合征)。
5、呼吸系统表现：
临床上主要表现肝硬化伴发发绀，杵状指，低氧血症，而且吸氧难以纠正。
6、皮肤表现：
可有*疸，血胆红素多在17.1～51.3μmol/L以下，可能由于溶血引起，但多数因肝细胞功能障碍对胆红素不能摄取或不能结合，排泌等所致，若肝细胞有炎症坏死，*疸加深，可达68.4～85.5μmol/L以上，甚至达.0μmol/L。
(1)胡萝卜素血症(carotinemia)：
正常时肝细胞能将胡萝卜素转为维生素A，由于肝功能减退，在食用大量胡萝卜素的水果或蔬菜时，出现胡萝卜素血症，皮肤，手掌，足心呈*色。
(2)蜘蛛痣：
蜘蛛痣大小不等，多种多样，初发者可仅1mm大小，特点是鲜红色，血流方向为自中央流向四周，用大头针尖压体部，周围血管网即消失，较大的蜘蛛痣中央可有搏动，望诊，触诊均能证实。蜘蛛痣在正常女性可以发生，但如大而典型则多为肝病引起，男性病人出现蜘蛛痣对肝病更有诊断意义。
(3)肝掌：
一般在大小鱼际，该处皮肤发红，重者各指尖端甚至掌心部均发红。
(4)毛细血管扩张：
原理同蜘蛛痣，多发生于面部及下肢，呈细分支状，色鲜红。
(5)指甲：
可有白色横纹(Muehrckeline)，Terry曾描述肝硬化的白指甲。
(6)肝病面容：
面色多黝黑污秽样无光泽，除面部外，手掌纹理及皮肤皱褶处也可有色素沉着。
7、内分泌系统：
女性月经紊乱，男性性欲减退，阳痿，睾丸萎缩及男乳女化。
8、糖代谢：
肝硬化合并糖尿病比非肝硬化者为高，肝功能损害严重时还可出现低血糖，进食可缓解。
9、电解质代谢：
(1)低钾：是肝硬化常见的现象，醛固酮增多，易引起排钾，细胞内的K与细胞外的H交换，使细胞内的pH降低，易引起氨的吸收而诱发肝性脑病。
(2)低钠：水肿和腹水可引起稀释性低钠血症。
10、肝脾情况：
早期肝大，表面光滑，中等硬度，肋下1～3cm，晚期缩小，坚硬，表面结节状不平，边锐利，肋下不能触及时，剑突下多可触到，一般无压痛，如有炎症存在可有压痛。
11、腹水：
腹水的出现常提示肝硬化已进入晚期，是失代偿的表现，在出现腹水前，常有腹胀，其后腹水逐渐出现。
12、胸腔积液：
腹水病人伴胸腔积液者不少见，约5%～10%，多为右侧，双侧者较少，单纯左侧胸腔积液者少见。
13、神经精神症状：
如出现嗜睡，兴奋和木僵等症状，应警惕肝性脑病的发生。
根据临床表现和肝功能情况可将肝硬化分为代偿期与失代偿期。
肝硬化的形成和发展过程多数是缓慢的(除急性重症型，亚重症型肝炎短期内即发生肝硬化外)，肝脏再生能力很强，有较大的代偿能力，也往往有一个相当长的代偿期，如及时发现代偿期的肝硬化，控制病程的进展，有可能使病人长期处于代偿阶段。
(1)
代偿期(早期或隐性期)
临床无明显表现，甚至无任何不适，如常人，在健康检查或因其他疾病行剖腹手术时偶被发现，或因突然消化道出血以及腹腔检查，死后尸解被发现，此期可有不甚明显的食欲不振，恶心，腹胀，大便不成形等消化系统症状，也可有肝区痛，消瘦，乏力等一般症状，体格检查可发现蜘蛛痣，肝掌，肝脾大，且质较硬，一般无压痛，肝功检查可在正常范围内或仅有轻度异常，多见于小结节性肝硬化，进展缓慢，最后进入失代偿期出现呕血或腹水等并发症。
(2)
失代偿期(晚期)
表现肝硬化的各种症状及体征，常有各种并发症出现，如腹水，呕血，*疸，肝性脑病等，肝功能检查呈现明显异常，多见于大结节性肝硬化，病变持续进展，而因肝功能衰竭告终
三、肝硬化的病因
1
肝硬化的分类
肝硬化因病因，炎症程度以及病情发展的不同，可呈现不同的病理类型，目前仍多采用年国际肝胆会议所确定的病理分类，按结节大小，形态分为4型。
[1]
小结节性肝硬化：
结节大小比较均匀，一般在3～5mm，最大不超过1cm，纤维隔较细，假小叶大小一致，此型肝硬化最多见。
[2]
大结节性硬化：
结节较粗大，且大小不均，直径一般在1～3cm，以大结节为主，最大直径可达3～5cm，结节由多个小叶构成，纤维隔宽窄不一，一般较宽，假小叶大小不等，此型肝硬化多由大片肝坏死引起。
[3]
大小结节混合性肝硬化：
为上述二型的混合型，大结节和小结节比例大致相等，此型肝硬化亦甚多见。
[4]
不完全分隔性肝硬化：
又称再生结节不明显性肝硬化，其特点为纤维增生显著，向小叶内延伸，然肝小叶并不完全被分隔；纤维组织可包绕多个肝小叶，形成较大的多小叶结节，结节内再生不明显，此型的病因在我国主要为血吸虫病。
2
肝硬化的病因
引起肝硬化的病因很多，可分为病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代谢性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝静脉回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和药物性肝硬化、营养不良性肝硬化、隐源性肝硬化等。
1、病毒性肝炎：
目前在中国，病毒性肝炎尤其是慢性乙型、丙型肝炎，是引起门静脉性肝硬化的主要因素。
2、酒精中毒：
长期大量酗酒，是引起肝硬化的因素之一。
3、营养障碍：
多数学者承认营养不良可降低肝细胞对有毒和传染因素的抵抗力，而成为肝硬化的间接病因。
4、工业毒物或药物：
长期或反复地接触含砷杀虫剂、四氯化碳、*磷、氯仿等，或长期使用某些药物如双醋酚汀、异烟肼、辛可芬、四环素、氨甲蝶呤、甲基多巴，可产生中毒性或药物性肝炎，进而导致肝硬化。*曲霉素也可使肝细胞发生中毒损害，引起肝硬化。
5、循环障碍：
慢性充血性心力衰竭、慢性缩窄性心包炎可使肝内长期淤血缺氧，引起肝细胞坏死和纤维化，称淤血性肝硬化，也称为心源性肝硬化。
6、代谢障碍
如血色病和肝豆状核变性（亦称Wilson病）等。
7、胆汁淤积：
肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时高浓度的胆红素对肝细胞有损害作用，久之可发生肝硬化，肝内胆汁淤积所致者称原发胆汁性肝硬化，由肝外胆管阻塞所致者称继发性胆汁性肝硬化。
8、血吸虫病：
血吸虫病时由于虫卵在汇管区刺激结缔组织增生成为血吸虫病性肝纤维化，可引起显著的门静脉高压，亦称为血吸虫病性肝硬化。
9、原因不明：
部分肝硬化原因不明，称为隐源性肝硬化。
四、肝硬化的诊断
失代偿期肝硬化诊断不难，肝硬化的早期诊断较困难。
1、代偿期：
慢性肝炎病史及症状可供参考，如有典型蜘蛛痣，肝掌应高度怀疑，肝质地较硬或不平滑及(或)脾大2cm，质硬，而无其他原因解释，是诊断早期肝硬化的依据，肝功能可以正常，蛋白电泳或可异常，单氨氧化酶，血清P-Ⅲ-P升高有助诊断，必要时肝穿病理检查或腹腔镜检查以利确诊。
2、失代偿期：
症状，体征，化验皆有较显著的表现，如腹水，食管静脉曲张，明显脾肿大有脾功能亢进及各项肝功能检查异常等，不难诊断，但有时需与其他疾病鉴别。
鉴别诊断
1
肝硬化的临床表现比较复杂，需与有类似表现的疾病相鉴别，腹水需与下列疾病鉴别：
(1)
结核性腹膜炎：肝硬化腹水初起，且进展较快时，可有腹部胀痛，触诊有压痛，需与结核性腹膜炎鉴别，后者有结核中毒症状，腹部可有柔韧感，压痛及反跳痛，症状及体征持续不退，腹水性质为渗出液，极少数可为血性腹水。
(2)
癌性腹膜炎：腹腔脏器的癌瘤可转移至腹膜而产生腹水，年龄在40岁以上，起病快发展迅速，腹水可呈血性，腹水中可找到癌细胞。
(3)
卵巢癌：特别是假黏液性囊性癌，常以慢性腹水为临床表现，病情进展缓慢，腹水呈漏出液，有时造成诊断困难，妇科及腹腔镜检查有助于诊断。
(4)
缩窄性心包炎：可有大量腹水，易误诊为肝硬化，但静脉压升高，颈静脉怒张，肝大明显，有奇脉，心音强，脉压小等表现可资鉴别。
(5)
巨大肾盂积水及卵巢囊肿：较少见，无移动性浊音，无肝病表现，前者肾盂造影，后者妇科检查可助诊断。
1
上消化道出血需与消化性溃疡，出血性胃炎，胃黏膜脱垂，胆道出血等相鉴别：
(1)
消化性溃疡出血：常有溃疡病史，脾不大，无脾功能亢进表现，但与肝硬化同时存在，则鉴别困难，急诊内镜有助诊断，肝硬化病人因食管静脉曲张破裂出血者占53%，其余为溃疡病或胃黏膜病变。
(2)
出血性胃炎：可有诱因如酗酒，药物等引起，可有胃痛，与肝硬化合并存在胃黏膜病变时，鉴别困难，可靠的诊断法是急诊内镜检查。
(3)
胆道出血：较少见，常有上腹剧痛，发热，*疸，胆囊肿大压痛等，呕血常在腹部剧痛后发生，胃镜检查，或止血后作逆行胰胆管造影或经皮经肝胆管造影，可发现胆道系统病变。
以上各种出血均可在必要时选择腹腔动脉造影法进行鉴别诊断，造影药在出血部位逸出而显影，根据解剖部位可以推断出血的来源。
(4)
脾大：需与其他原因所致的疾病鉴别，如疟疾，白血病，霍奇金病，血吸虫及黑热病等，疟疾有反复发作史，血中可查到疟原虫，慢性粒细胞性白血病末梢血白细胞可达10×/L以上，分类中有幼稚粒细胞，骨髓检查可确诊，霍奇金病常伴淋巴结肿大，依靠淋巴结活检可确诊，黑热病在我国已少见，偶有个别病例，不规则发热，鼻出血，牙龈出血，贫血及末梢血白细胞显著减少(3.0×/L以下)，骨髓检查或脾穿刺可找到利杜体，血吸虫病有反复疫水接触史，血吸虫环卵试验，血吸虫补体结合试验及皮肤试验等检查为阳性，直肠黏膜活检可找到血吸虫卵，可做粪便孵化试验。
五、肝硬化的治疗
1、一般治疗：休息
一般主张卧床休息，尤其是对于肝硬化腹水的患者。肝硬化代偿期患者可以参加轻工作；失代偿期，尤其是出现并发症的患者，应卧床休息。
2、饮食：
目前临床上证实营养疗法对肝硬化患者有降低病残率和死亡率的作用。整体上应给予高维生素、易消化的食物，严禁饮酒，多食蔬菜水果，盐水摄入根据具体病情变化进行调整。
需特别注意的是，食管静脉曲张患者禁止食用坚硬粗糙食物。
3、药物治疗：
抗病毒药物可逆转肝纤维化和早期肝硬化。
治疗代偿期乙肝肝硬化首选恩替卡韦、替诺福韦等药物，具有抗病毒强、耐药性低的特点。此期肝功能相对好的患者也可选则干扰素治疗。
代偿期或失代偿期丙肝患者一般首选抗病毒药治疗，如索磷布韦、达卡他韦等药物，且必须在有经验的医师指导下服用。
肝硬化的药物治疗还包括一些对症治疗及对并发症的治疗，例如有腹水患者联合使用利尿剂，如螺内酯联合呋塞米?，必要时可酌情配合输注清蛋白；有细菌感染时需加用肝毒性小的抗生素等。
4、手术治疗：
对于肝硬化这种病情复杂、多变的消化系统疾病，手术治疗需要依赖相应的临床评估阶段而制定不同的手术方案。整体上来说包括肝硬化本身的治疗和其相关并发症的治疗。
肝硬化本身的治疗：
肝脏移植，一般为各种原因引起的肝硬化终末期患者。肝移植手术是目前最有效的手术方法，移植手术后，一般而言，患者的肝硬化症状及其相关并发症都会缓解和恢复。另外，脾切除术后，可以暂时改善肝硬化患者的一些异常指标及症状。
肝硬化相关并发症的治疗：
(1)
腹水：
经颈静脉门体分流术（TIPS）一般用于顽固性腹水患者，有效率50%~80%。
(2)
胃食管静脉破裂出血：
内镜下注射硬化剂止血，以及根据相关镜下表现进行套扎。
特殊难以治疗的患者可考虑行断流手术及介入手术，如腹腔镜选择性
(3)
肝门静脉高压症：
食管胃断流脾切除术，这是治疗肝硬化门静脉高压症的一种安全有效的方法。
5、中医治疗：
可选用一些具有保肝、降酶、利胆、除湿等功效的中草药，但对抗病毒无效。
6、前沿治疗：
干细胞移植是目前研究较多的一种治疗肝硬化的方法，可以消除腹水、使肝酶恢复正常、使白蛋白及凝血因子合成恢复正常。但长期疗效还需要进一步观察、研究。
六、肝硬化的预防
肝硬化的病因复杂，最常见的为病毒性肝炎，在我国发病率较高，因此预防病毒性肝炎极重要。注意卫生，严格器械消毒，严格筛选献血员，以及肝炎疫苗预防注射等均属重要的措施，节制饮酒，合理的营养，避免应用损害肝脏的药物也应注意，已发现的肝硬化病人，应予以适当保护措施，如适当减轻劳动强度，防止并发症的出现，维持健康和延长寿命。
宜食：
(1)
补充各种维生素：
维生素CE及B维生素，有改善肝细胞代谢，防止脂肪性变和保护肝细胞的作用，亦可服用酵母片，酌情补充维生素KB12和叶酸。
(2)
饮食应富于营养，易于消化吸收：
一般以高热量，高蛋白质、维生素丰富而可口的食物为宜。脂肪含量不宜过多，但不必限制过严。有腹水时饮食宜少盐，目前有人主张不必无盐饮食，因影响食欲反而得不偿失。肝功损害显著或血氨偏高有发生肝性脑病倾向者应暂时限制蛋白质的摄入。应禁酒和避免进食粗糙及坚锐性食物。
忌食：
(1)
严禁饮酒，以免加重对肝脏的损害。
(2)
忌食辛辣、刺激性食物。
(3)
适当限制动物脂肪、动物油的摄入，如猪板油等。
(4)
粗硬食物、煎烤食物、带碎骨的禽鱼类，要严格控制，以免诱发胃底静脉曲张破裂。
参考文献：
[1]