结直肠癌是威胁我国居民生命健康的主要癌症之一，造成了严重的社会负担。结直肠癌筛查与早诊早治是降低人群结直肠癌死亡率的有效措施。
结直肠癌的发生发展大多遵循“腺瘤—癌”序列，从癌前病变进展到癌一般需要5～10年的时间，为疾病的早期诊断和临床干预提供了重要时间窗口。此外，结直肠癌的预后与诊断分期紧密相关。Ⅰ期结直肠癌的5年相对生存率为90%，而发生远处转移的Ⅳ期结直肠癌5年相对生存率仅为14%。大量的研究和实践已经表明结直肠癌筛查和早诊早治可以有效降低结直肠癌的死亡率。
我国结直肠癌发病率、死亡率和生存率情况
（A）我国结直肠癌负担较重，是导致因癌症死亡的主要原因之一
（B）我国结直肠癌发病率呈上升趋势，并呈现出地区、性别和年龄差异
（C）我国结直肠癌死亡率呈上升趋势，并呈现出地区、性别和年龄差异
（D）我国结直肠癌5年相对生存率近年来有所升高
年中国结直肠癌新发病例38.8万例，其中男性22.5万例，女性16.3万例，占全部恶性肿瘤发病的9.9%。全国结直肠癌发病率（粗率）为28.2/10万，其中男性发病率（32.0/10万）高于女性（24.3/10万）。分地域来看，城市结直肠癌发病率高于农村地区（21.4/10万）。从东、中、西三大经济地区来看，结直肠癌的发病率也存在着较大差异，其中东部地区的结直肠癌发病率高于中部和西部的结直肠癌发病率。结直肠癌发病率在25岁之前处于较低水平，25岁之后快速上升，80～84岁达到高峰。男性和女性年龄别发病率变化趋势基本相同，均在80～84岁达到高峰。
结直肠癌相关危险因素和保护因素
危险因素
（A）结直肠癌家族史是结直肠癌的危险因素
（B）炎症性肠病是结直肠癌的危险因素
（C）红肉和加工肉类摄入是结直肠癌的危险因素
（D）糖尿病是结直肠癌的危险因素
（E）肥胖是结直肠癌的危险因素
（F）吸烟是结直肠癌的危险因素
（G）大量饮酒是结直肠癌的危险因素
保护因素
（A）服用阿司匹林是结直肠癌的保护因素
（B）膳食纤维、全谷物、乳制品的摄入是结直肠癌的保护因素
（C）合理的体育锻炼是结直肠癌的保护因素
1.大量的研究证据表明结直肠癌的发生发展是由遗传、环境和生活方式等多方面因素共同作用的结果。目前研究已确立的危险因素如下：
(1)结直肠癌家族史：结直肠癌家族史与结直肠癌发病风险增高有关，一级亲属患结直肠癌的人群，其发病风险是普通人群的1.76倍。我国的一项队列研究共纳入名女性，平均随访时间达7年，结果表明一级亲属患结直肠癌的女性发病风险是普通人群风险的2.07倍。
(2)炎症性肠病：炎症性肠病包括溃疡性结肠炎和克罗恩病，与结直肠癌发病风险增高有关。Jess等开展的一项Meta分析纳入了8项研究，结果表明溃疡性结肠炎患者的发病风险是普通人群的2.4倍（95%CI：2.1～2.7）。
(3)红肉和加工肉类摄入：红肉和加工肉类摄入与结直肠癌发病风险增高有关。世界癌症研究基金会和美国癌症研究所于年发布了第三版《饮食、营养、身体活动与癌症预防全球报告》，指出了红肉和加工肉类摄入与结直肠癌发病存在剂量反应关系，其中，加工肉类每日摄入量每增加50g，红肉每日摄入量每增加g，结直肠癌发病风险分别增加16%和12%。
(4)糖尿病：糖尿病患者的结直肠癌发病风险增高。Chen等综合分析了来自东亚和南亚地区的19个队列的个体数据，发现糖尿病患者结直肠癌发病风险增加41%。
(5)肥胖：肥胖者的结直肠癌发病风险增高。根据年WCRF/AICR报告，体质指数每增加5kg/m2，结直肠癌发病风险增加5%，腰围每增加10cm，结直肠癌发病风险增加2%。来自CKB的50万中国人群数据表明，腰围每增加1个标准差，结直肠癌发病风险增加16%。
2.此外，研究也证实保持良好的生活方式可以降低结直肠癌发病风险。一些可能会降低结直肠癌发病风险的因素如下：
（1）阿司匹林：一项以结直肠癌为主要结局的随机对照试验报告了服用阿司匹林可降低26%结直肠癌发病风险，但该预防效果在10年后才开始显现。来自中国人群的证据同样证实了服用阿司匹林是结直肠癌的保护性因素。我国的一项前瞻性研究，对名阿司匹林服用者和名非使用者进行了10年的随访，发现与非使用者相比，阿司匹服用者的结直肠癌发病风险降低（RR=0.71，95%CI：0.67～0.75）。但考虑阿司匹林服用会导致胃肠道出血等并发症的风险，对于阿司匹林在结直肠癌一级预防中的应用仍需要在专业医师指导下进行。
（2）膳食纤维、全谷物、乳制品的摄入：现有研究证据表明膳食纤维、全谷物、乳制品的摄入可降低结直肠癌发病风险。年WCRF/AICR报告对6项研究进行剂量反应关系的Meta分析发现，全谷物每日摄入量每增加90g，结直肠癌发病风险降低17%。另有对10项研究进行剂量反应关系Meta分析发现，全谷物每日摄入量每增加30g，结直肠癌发风险降低5%。
（3）合理的体育锻炼：合理的体育锻炼可降低结直肠癌的发病风险。Moore等综合分析了12个欧美人群队列的数据，共纳入万人，发现与休闲时间体力活动水平处在后10%的人群相比，前10%人群的结肠癌发病风险降低了16%，直肠癌发病HR为0.87。
结直肠癌早期癌和癌前病变定义
（A）结直肠早期癌指癌细胞局限于黏膜固有层以内或穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下层，但未累及固有肌层
（B）结直肠癌前病变包括腺瘤性息肉、锯齿状息肉及息肉病（腺瘤性息肉病以及非腺瘤性息肉病）
一般风险人群定义
推荐意见：不具有以下风险因素者，可被定义为“一般风险人群”：
（A）一级亲属具有结直肠癌病史（包括非遗传性结直肠癌家族史和遗传性结直肠癌家族史）；
（B）本人有结直肠癌病史；
（C）本人有肠道腺瘤病史；
（D）本人患有8～10年长期不愈的炎症性肠病；
（E）本人粪便潜血试验阳性。
遗传性结直肠癌高危人群定义
（A）遗传性结直肠癌包括非息肉病性结直肠癌和息肉病性结直肠癌综合征（强推荐）
（B）非息肉病性结直肠癌包括林奇综合征和家族性结直肠癌X型林奇样综合征（强推荐）
（C）息肉病性结直肠癌综合征包括家族性腺瘤性息肉病、MUTYH基因相关息肉病、遗传性色素沉着消化道息肉病综合征（Peutz-Jeghers综合征）、幼年性息肉综合征、锯齿状息肉病综合征等（强推荐）
1.林奇综合征是一种常染色体显性遗传肿瘤综合征，可引起结直肠及其他部位发生肿瘤，其风险高于正常人群。林奇综合征约占所有结直肠癌患者的2%～4%，是最常见的遗传性结直肠癌综合征。目前已证实的相关致病基因为错配修复基因（Mismatchrepair，MMR）家族中的MLH1、MSH2、MSH6、PMS2和EPCAM基因。
2.家族性结直肠癌X型林奇样综合征指符合阿姆斯特丹标准，但是肿瘤组织呈微卫星稳定或未检测到MMR基因胚系突变的患者。
3.家族性腺瘤性息肉病是APC基因胚系突变引起的常染色体显性遗传病，约占所有结直肠癌的1%，包括经典型家族性腺瘤性息肉病和衰减型家族性腺瘤性息肉病。
4.MUTYH基因相关息肉病是由MUTYH双等位基因突变引起，同时APC基因突变检测阴性，肠道表型有典型的多发性腺瘤样息肉（其息肉类型也可以是增生性或无蒂锯齿状息肉）或无伴发肠道息肉的结直肠癌。
5.遗传性色素沉着消化道息肉病综合征是一种由LKB1（即STK11）基因胚系突变引起的、以特定部位皮肤黏膜色素斑和胃肠道多发错构瘤息肉为特征的常染色体显性遗传病。
6.幼年性息肉综合征是一种由BMPR1A或SMAD4基因突变引起的、以胃肠道（主要是结直肠）多发幼年性息肉为特征的常染色体显性遗传的疾病。
7.锯齿状息肉病综合征是一种以结肠内多发和（或）较大的锯齿状息肉为临床特征的遗传病，锯齿状病变中存在KRAS和（或）BRAF基因体细胞突变，但核心突变基因尚不明确。
具体的遗传性结直肠癌分类信息见表。
筛查和早期诊断方法
结直肠癌筛查和早期诊断工具选择及其准确性、有效性和安全性
（A）结肠镜是结直肠癌筛查的金标准（强推荐）
（B）FIT适用于结直肠癌筛查，其对结直肠癌诊断灵敏度较高，但对癌前病变灵敏度有限（强推）
（C）乙状结肠镜可用于结直肠癌筛查，其对远端结直肠癌的灵敏度、特异度均较高（弱推荐）
（D）结肠CT成像技术在特定条件下可用于结直肠癌筛查，对结直肠癌和癌前病变具有一定的筛检能力（弱推荐）
（E）多靶点粪便FIT-DNA检测在特定条件下可用于结直肠癌筛查，其对结直肠癌和癌前病变具有一定的筛检能力（弱推荐）
1.目前较为公认的高质量结肠镜检查标准包括：（1）良好的肠道准备率应85%。目前已有多种肠道准备评分量表，例如波士顿量表和Ottawa量表等。很多研究表明，受试者肠道准备一般和较好时，结肠镜检查的腺瘤检出率显著高于肠道准备不充分者。在结肠镜检查报告中，必须描述肠道准备状况。（2）盲肠插镜率95%。完整完成全结肠镜检查对保证结肠镜检查质量具有重要意义。有研究表明盲肠插镜率＞95%的内镜医师，其受检者的间期癌发病率显著低于盲肠插镜率＜80%的内镜医师所治疗的患者；(3)退镜时间应至少保证6min。既往研究表明，与平均退镜时间6min的内镜医师相比，退镜时间6min者的腺瘤检出率显著提高，而中位退镜时间为9min的内镜医师的腺瘤检出率最高。鉴于我国国情，筛查时结肠镜检查退镜时间应该保证在6min以上；(4)腺瘤检出率应该20%，其中男性25%，女性15%。腺瘤检出率是评价结肠镜检查质量的重要指标。
2.FIT:FIT的主要技术原理是通过特异性的抗体检测粪便标本中的人体血红蛋白，进而提示可能的肠道病变。FIT阳性者需要进行结肠镜检查以明确诊断。FIT筛检结直肠癌的灵敏度为0.83，特异度为0.90，ROC曲线下面积为0.93；FIT筛检癌前病变的灵敏度为0.36；特异度为0.92；ROC曲线下面积为0.76。目前关于FIT对降低结直肠癌死亡率效果的研究尚未随机对照试验证据发表，本证据检索与评价小组汇总了5项队列研究结果，表明FIT筛查可以降低52%结直肠癌死亡率
3.多靶点粪便FIT-DNA检测：多靶点粪便FIT-DNA是通过实验室技术检测粪便脱落细胞中的DNA突变并联合FIT形成个体综合风险评分，对于综合评分超过预设阈值的受检者定义为高风险人群，需要进行结肠镜检查。年一项多靶点粪便FIT-DNA检测（联合FIT、粪便KRAS、BMP3甲基化、NDRG4甲基化和β-actin）通过了美国食品和药物管理局审批，并被美国的结直肠癌筛查指南推荐用于结直肠癌筛查
结直肠癌筛查工具的筛查周期
（A）推荐每5～10年进行1次高质量结肠镜检查（强推荐）
（B）推荐每年进行1次FIT检查（强推荐）
（C）推荐每3～5年进行1次乙状结肠镜检查（弱推荐）
（D）推荐每5年进行1次结肠CT成像技术检查（弱推荐）
（E）推荐每3年进行1次多靶点粪便FIT-DNA检测推荐（弱推荐）
结直肠癌及癌前病变早期治疗
结直肠癌及癌前病变早期治疗手段
（A）对直径＜5mm的微小病变，推荐使用圈套器切除术；尚可考虑使用活检钳钳除术（弱推荐）
（B）对直径6～9mm的小型病变，推荐使用圈套器切除术尤其是冷圈套器切除术；此外尚可考虑内镜下黏膜切除术（EMR）对难以切除的病变进行处理（强推荐）
（C）对直径＞10mm隆起型病变（Ip型、Isp型、Is型），推荐根据其蒂部特征选用合适的圈套器切除术进行处理（强推荐）
（D）对可1次性完全切除的平坦型（Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅱc型）以及一部分Is型病变，推荐使用EMR治疗。原则上EMR可一次性整块切除的病变最大直径≤20mm（强推荐）
（E）对于最大直径＞20mm的难以使用EMR行一次性完全切除的病变、抬举征阴性的病变以及＞10mm的EMR残留或治疗后复发再次行EMR治疗困难的病变，推荐使用内镜下黏膜下层剥离术（ESD）进行处理。当ESD确实因技术难度大难以开展时，对最大直径＞20mm的病变可以考虑使用分块EMR技术（EPMR）（弱推荐）
中国结直肠癌筛查与早诊早治指南（，北京）
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