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病历摘要
患者女性，31岁，因“发现白细胞升高5月，体貌改变2月”于-2-7入院。
患者5个月前（孕8周）产检时发现血WBC17.29×/L↑,N14.07×/L↑,嗜酸性粒细胞（EOS）0.03×/L↓，未予诊治。2月余前（孕20周）始出现四肢及躯干部水肿伴满月脸、多血质、毳毛增多、皮肤紫纹等体貌改变，感口渴、多饮，活动耐力下降，夜间尚可平卧入睡。1月余前（孕23周）患者“感冒”后出现咳嗽、咳白痰，痰中带血丝，无发热，自服止咳糖浆渐好转。入院当日（孕27+周）患者下蹲站起后出现剧烈咳嗽、痰中带血，测血压~/85~90mmHg，血常规示WBC15.27×/L↑，Hb89g/L↓，Plt×/L，N13.42×/L↑，EOS0。尿常规示：尿蛋白微量，尿糖（+++），尿酮体（+）。生化示K+2.66mmol/L↓，Ca2+2.02mmol/L，肝肾功能正常，BNPpg/ml↑，心肌酶（-）。行OGTT示血糖5.72mmol/L（空腹）、12.54mmol/L（1h）、12.39mmol/L（2h），HbA1c5.8%。考虑“重度子痫前期？妊娠期糖尿病”，急诊入产科病房，予降压、补钾治疗。病程中患者否认低热，盗汗、肌肉乏力、偏盲、头晕、头痛、皮肤色素沉着等。近期精神、食欲、睡眠尚可，二便如常，患者孕前体重49kg，孕期体重每月增长2~4kg。
既往史：10余年前诊断“慢性支气管炎”，冬季易出现咳嗽、咳痰。自诉2年前婚后体重较前增长，以腹型肥胖为主。无输血反应。无药物过敏史。
个人史：不嗜烟酒；月经规律，14岁初潮，5天/33~35岁，LMP-07-26；G1P0。
家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。
入院查体：T36.5℃，P72次/分，R22次/分，BP/92mmHg，BMI22.68kg/m2，腰围96cm，腹型肥胖，满月脸，多血质面容，双锁骨上窝脂肪垫，面、胸、背部皮肤多发小丘疹，颈后毳毛增多。下腹部、双侧腹股沟部、双下腿腘窝处可见紫纹。全身皮肤未见明显色素沉着。甲状腺无肿大。双肺呼吸音尚清。心界不大，心率72次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音及附加音。腹部膨隆，腹软，无压痛，肝脾不大。双下肢无明显水肿。
入院诊断：宫内孕27+5周，G1P0，未产；重度子痫前期？妊娠期糖尿病。
入院辅助检查：血常规示WBC15.2×/L,Hb89g/L，Plt×/L，EOS0。生化显示ALT、AST未见异常，ALB36g/L，Scr77.8μmol/L，Glu8.13mmol/L，K+2.86mmol/L，BNPpg/ml。ABG（鼻导管吸氧2L/min）示pH7.，SaO.8%，PaOmmHg，PaCO.5mmHg。尿常规示尿蛋白微量，RBC2~3个/HP。
患者为育龄期女性，妊娠期出现肥胖、皮肤紫纹的外貌改变，血WBC升高，血糖、血压升高。考虑外貌改变及血WBC升高可以由妊娠解释，妊娠期间出现血糖及血压升高考虑存在妊娠期糖尿病和先兆子痫的妊娠合并症。但其低钾血症在妊娠期并非常见。有待进一步评价。
入院后次日患者出现夜间咳嗽剧烈、不能平卧，咯少量鲜血，未诉明显喘憋。查D-Dimer0.76mg/L↑。BNP.00pg/ml↑。ABG示pH7.52，PaOmmHg，PaCOmmHg。胸片示双肺弥漫性斑片状改变、心影增大，左侧少量胸腔积液。UCG示左心室射血分数大致正常，二尖瓣、心尖瓣反流，肺动脉压升高，少量心包积液。双下肢血管彩超未见明显异常。胸部CT示双肺改变，符合肺泡出血弥漫改变，双侧少量积液。右侧肾上腺占位，直径3cm，密度均匀、边界清，腺瘤可能性大。
患者出现咯血样Ⅰ型呼吸衰竭，结合病史考虑：①肺部感染。患者有上呼吸道感染病史，出现咳嗽，本次咳嗽加重、出现咯血需警惕病毒感染。②肺栓塞。患者妊娠中期，存在高凝倾向，出现咯血、胸闷需警惕肺栓塞。③心功能不全。患者考虑存在先兆子痫，全身多发小动脉痉挛，故有出现急性心功能不全的可能。④自身免疫病。患者育龄期女性，虽妊娠期为免疫耐受阶段，但其出现血液系统、呼吸系统等多系统受累表现，仍需警惕此种可能，需进一步完善相关检查。另外患者行肺部CT意外发现左肾上腺可疑腺瘤，结合其高血压、低血钾，需完善内分泌性高血压检查以评价。
其后予患者注射用盐酸头孢吡肟（马斯平）、阿奇霉素抗感染，地塞米松10mg静脉滴注促胎肺成熟，丙种球蛋白静点治疗，拉贝洛尔、硝苯地平控释片降压，螺内酯改善低钾血症，并予利尿、补钾等对症治疗。完善呼吸道感染相关检查；流感病毒A/B型抗体LgM均阳性。TB-SPOT阴性，痰涂片未见抗酸杆菌，ESR正常。CRP、PCT均正常。Coombs试验阴性，ANA、抗dsDNA抗体、ENA谱、ANCA均阴性。肾上腺皮质功能检查示8am皮质醇52.35μg/dl↑，ACTH1.00pg/ml↓（应用地塞米松期间）。
患者流感病毒IgM抗体阳性，不除外流行性感冒。其在应用地塞米松期间查皮质醇水平仍偏高，存在异常，结合患者妊娠期间的向心性肥胖、皮肤紫纹、多血质，血WBC异常升高，血EOS降低，血压、血糖升高，肾上腺占位，难以单纯以妊娠并发症解释，考虑存在皮质醇增多症可能，需进一步行地塞进米松抑制试验。
入院第5日（孕28周）因产科超声示羊水过少，故予子宫下段剖宫产术终止妊娠。术后患者未再出现咳嗽、咯血，经利尿治疗后水肿逐渐消退。复查血常规，示WBC10.0×/L，Hbg/L，Plt×/L，EOS0.01×/L。生化示ALT61IU/L，AST30IU/L，ALB30.4g/L，Scr65.0μmol/L，Glu5.17mmol/L，K+3.45mmol/L，BNP.00pg/ml。ABG（鼻导管吸氧2L/min）示pH7.，SaO.8%，PaO.5mmHg，PaCO.5mmHg。
产后复查节律示：
24h尿游离皮质醇.20μg/24h↑（正常值~μg/24h）。小剂量地塞米松抑制试验：皮质醇8am34.15μg/dl↑，未抑制；大剂量地塞米松抑制试验：皮质醇8am29.43/30.15μg/dl↑，未被抑制；24h尿游离皮质醇：.64μg/24h，被抑制。卧位RAS：肾素3.29↑（正常值0.13~2.5），血管紧张素.55↑（正常值29~71.6），醛固醇.69（正常值59~）。胸片（-2-21）：①肺实质大部分吸收，肺内仍有部分小结节及囊状影；②心影较前略缩小；③左侧胸腔积液部分吸收；余未见异常。肾上腺区可见一软组织密度影，边界清晰、光滑，大小约3.0cm×3.5cm×2.7cm（左右×前后×上下，平扫密度不均匀，增强扫描强化不均，左肾上腺未见异常。
正常妊娠期由于CRH和ACTH分泌增多，妊娠期女性血浆皮质醇升高，但正常皮质醇节律仍存在。该患者为妊娠中期，皮质醇水平升高，但节律丧失，且部分临床表现，如体貌明显改变、WBC明显升高、嗜酸性粒细胞降低等难以单纯由妊娠解释，高度怀疑皮质醇增多症。进一步行小剂量地塞米松抑制试验不被抑制，支持皮质醇增多症，行大剂量地塞米松抑制试验协助分型，不能被抑制，且血ACTH明显受抑制，结合腹部CT提示左肾上腺腺瘤，至此非ACTH依赖的皮质醇增多症合并妊娠诊断明确。妊娠期血浆皮质醇升高，孕晚期血浆游离皮质醇可达非孕期的2~3倍，因此地塞米松对皮质醇的抑制不明显，且胎盘分泌的ACTH不受地塞米松抑制，故区分ACTH依赖性或非依赖性较困难（近50%妊娠合并肾上腺性皮质醇增多症者ACTH不低），但结合影像学可以协助部分判断。
患者产后咯血好转、贫血逐渐纠正，肺部渗出较前明显减少，考虑其咯血为肺部感染加重心功能不全所致可能性大。皮质醇多可致毛细血管通透性增加，可能解释该患者的肺泡出血表现。患者产后库欣貌较前更加明显，产后1个月行腹腔镜下左肾上腺腺瘤切除术，术后予泼尼松15mgQd，逐渐减量至2.5mgQd。术后4个月停用泼尼松，患者特殊体貌、高血压、低钾血症完全好转。
初次会诊该病例时非常深刻的第一印象是：满月脸，皮质菲薄，双下肢皮肤较多的紫纹。仔细询问病史，妊娠3个月时即开始出现紫纹，当时患者体重并没有增加太多即伴随宽大紫纹的出现，不能单纯用妊娠解释。因此高度怀疑患者为妊娠与库欣综合征共患，于是次日早8点抽血查皮质醇和ACTH。并且，为促进胎儿肺成熟，患者在每天应用大剂量（10mg）地塞米松的情况下，测得血皮质醇水平仍高于正常，不被抑制，此时基本可以确诊此患者为库欣综合征与妊娠并存。
妊娠期间发生的库欣综合征与不伴妊娠的库欣综合征的临床表现并无明显差异，主要表现为体重增加、满月脸、水牛背、多血质、痤疮、腹部及大腿紫纹，同时有血糖、血压的升高及低钾血症等。正常妊娠或者妊娠期间的其他并发病也可出现上述临床表现，所以易被忽略，或易与妊娠期高血压综合征或妊娠期糖尿病相混淆，导致漏诊与误诊。
妊娠期间发现的库欣综合征分为妊娠合并库欣综合征和妊娠所致（诱发）库欣综合征。
1.妊娠合并库欣综合征正常妊娠期由于CRH和ACTH分泌增多，妊娠期血浆皮质醇升高，孕晚期血浆游离皮质醇可达非孕期的2~3倍。妊娠期地塞米松对皮质醇的抑制不明显，且胎盘分泌的ACTH不受地塞米松抑制，区分ACTH依赖性或非依赖性较困难。由于妊娠期下丘脑-垂体-卵巢轴的变化掩盖了皮质醇增多症的生物化学特征，又因妊娠期发生的库欣综合征没有诊断标准，故妊娠期诊断皮质醇增多症变得困难和复杂。而其危害又高，70%会发生并发症。
妊娠期发生皮质醇增多症以肾上腺肿瘤导致者为多，占40%~50%，ACTH依赖性约为33%；而非妊娠期皮质醇增多症的原因以垂体性库欣病为多，占80%。肾上腺皮质腺瘤为非ACTH依赖性皮质醇症，具有自主性分泌功能，当血中糖皮质激素浓度增高时，糖皮质激素与腺垂体中的特异受体结合，ACTH释放减少或停止，ACTH合成受抑制。因缺乏ACTH，雄激素合成不会过多，不产生过高雄激素抑制排卵的现象，故肾上腺皮质腺瘤患者的妊娠机会相对增多，也是妊娠期发生皮质增多症以肾上腺皮质腺瘤患者为多的原因。
2.妊娠所致（诱发）库欣综合征妊娠所致的库欣综合征是一种非常罕见的疾病，它表现为妊娠过程中出现库欣综合征的表现，如满月脸、水牛背、痤疮、紫纹等，实验室检查有血糖、血皮质醇、尿游离皮质醇升高，而ACTH降低，影像学检查垂体肾上腺无明显器质性病变，亦无异位肿瘤发现，库欣综合征的表现随着妊娠的结束自行缓解，激素水平也恢复正常，部分患者再次妊娠时可再次发病。此综合征的病因到目前为止尚不十分清楚。对于非ACTH依赖性库欣综合征，ACTH及CRH显然不是引起此病的原因。既然妊娠作为库欣综合征发病的必备条件，那么可以推断，妊娠过程中产生的某种未知物质可能是导致库欣综合征的原因。该物质可能直接刺激母体的肾上腺，也可能通过刺激对肾上腺有激动作用的靶器官，间接激动母体的肾上腺。然而目前的实验研究尚未发现有这种特殊物质存在。LH能引起皮质醇增多症，那么，妊娠时高水平的hCG与肾上腺皮质细胞上的受体结合是否也能发生皮质醇增多症？虽然在短期试验中未发现雌二醇及hCG能引起皮质醇增多，但曾有报道发现，原发性肾上腺皮质结节性增生患者的肾上腺皮质细胞在受到雌激素刺激时皮质醇生成增多。妊娠时雌二醇与hCG长期处于较高水平，在长期高水平刺激下，不能除外其致皮质醇增多的可能性。hCG和雌二醇可能成为致病原因。
影像学检查是孕期定位诊断库欣综合征的关键。肾上腺B超检查具有无创且对胎儿影响甚微的优点，推荐孕期使用。MRI放射剂量小，孕期可应用，但因为对比剂钆在食品与药品管理局中属于C类，所以在孕早期是禁用的，孕32周后相对安全，孕中期MRI的应用需要权衡利弊，谨慎选用。CT放射剂量较大，孕期不推荐使用。
此例患者由于咯血原因不明，出于诊断需要行CT检查时无意发现左侧肾上腺占位，结合患者的临床表现、皮质醇及ACTH的化验，能够肾确诊断肾上腺皮质腺瘤引起的库欣综合征。
对妊娠合并库欣综合的治疗，如果病因为肾上腺腺瘤，首先手术，但对于手术在孕期或产后进行尚有争议，大多数学者推荐在孕期手术。公认的最佳手术时间是早孕期末或中孕早期，此时胎盘功能已完善，不易流产，而且子宫体积不大，对术野影响小。对于妊娠晚期的库欣综合征，也有学者认为可等待妊娠结束后再手术。腹腔镜下肾上腺切除术是近些年来推荐的手术。
抗皮质醇的药物治疗更适合妊娠诱导的皮质醇增多症，而对于肾上腺腺瘤仅作为二线治疗。甲吡酮或酮康唑在孕期使用耐受性和安全性相对较好，文献报道二者对孕妇的肝功能及胎儿发育均无影响，对有手术禁忌证的患者可选用，或作为手术前的辅助治疗。
本病例因为心力衰竭、肺部感染、咯血、高血压、高血糖等诸多不利因素，产科医生决定给予地塞米松，促胎儿肺成熟后终止妊娠。产后一月行腹腔镜下左肾上腺腺瘤切除术，术后患者很快一切恢复正常。
本例妊娠合并库欣综合征病例给我们的启示是：妊娠合并库欣综合征母婴并发症高，危害大，对妊娠期间出现的与妊娠不符的症状，要
（来源：《医院大内科复杂病例巡诊精粹》）
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