本文作者为泸医院眼科王光进，天津医科大学眼科陈小凤，医院眼科巢阳，医院·医院眼科*曲超，本文已发表在《眼科学大查房》年第4期。
摘要
巩膜炎是巩膜基质层炎症，由于巩膜特殊的生理结构，一旦发生炎症反应，易引起胶原纤维紊乱，不易修复。巩膜炎包括前巩膜炎和后巩膜炎。后巩膜炎是指发生于锯齿缘后及视神经周围巩膜的炎症。该病可累及眼后部多种组织，如脉络膜、视网膜、视神经，甚至可累及眼前节组织，出现多样的临床表现，并导致视功能损害。视力下降是后巩膜炎的最常见症状。后巩膜炎发病率相对较低，临床表现又复杂多变，常导致临床上的误诊或漏诊。结节性后巩膜炎由于酷似肉芽肿瘤和脉络膜黑色素瘤，可能导致眼球误摘，后果严重。后巩膜炎的病因复杂多样，主要与全身免疫系统疾病有关，临床亦可见于微生物感染导致的免疫变态反应，而部分后巩膜炎仍病因不明。后巩膜炎的影像学检查主要包括B超和磁共振成像（MRI）。后巩膜炎的治疗主要集中于激素及免疫抑制剂的使用，随着治疗免疫功能异常的生物制剂的不断研发，其对后巩膜炎的治疗效果亦有望逐步提高。
1.病例介绍
患者男，40岁，主诉“右眼红痛10+d，伴视力下降1d”。
现病史：患者于10+d前出现右眼红、胀痛，伴右侧头部胀痛。1d前略感视物模糊。近来眼睛无异常分泌物，无畏光感，无感冒，无外伤史。
既往史：无局部手术及药物治疗史。
门诊检查：右眼视力（VOD）1.0，左眼视力（VOS）1.0，右眼结膜混合充血，角膜透明，角膜后沉着物（KP）（-），房水光（AR）（-），虹膜纹理清晰，晶状体透明。眼底：视盘颞上方视网膜轻度隆起呈褶皱状，皱襞以视盘为中心，呈放射状，视盘边界清晰，*斑区正常，中心凹反光（+）。眼彩超检查示：右眼球玻璃体内靠视神经鼻侧可探及大小约0.6cm×1.3cm实性团块，边界较清，形态较规则，团块表面回声较强，内部回声低弱，脉络膜凹陷征（-），团块表面可见血流信号，内部未见血流信号（见图1A）。彩色多普勒血流显像（CDFI）未见异常血流信号。彩超气泡造影示：右眼球玻璃体内实性团块与正常脉络膜及视网膜同时增强，团块呈不均匀高增强，团块中心未见增强，团块后缘的脉络膜欠光滑，团块内造影剂消退缓慢（见图1B、C）。超声意见：脉络膜转移性癌?磁共振成像（MRI）示：右眼环内上方可见一等T1短T2信号结节影，大小约0.6cm×0.3cm，边界清晰，增强后明显均匀强化（见图1D、E）。双侧眼环连续，眼球形态及信号未见异常。眶锥内各直肌、视神经、脂肪间隙清楚，未见确切异常信号，眶壁未见确切异常信号。双侧上颌窦、筛窦内见长T1长T2信号影。意见：脉络膜恶性黑色素瘤？其他？双侧上颌窦、筛窦炎。眶计算机体层摄影（CT）检查示：右眼球后巩膜均匀增厚（见图1F）。荧光素眼底血管造影（FFA）：未见明显异常（见图1G~J）。腹部彩超示：肝胆胰脾肾及前列腺均正常；胸部CT检查未见异常。
2.诊疗经过
本院讨论意见：本例患者特点：中年，男性患者，有眼痛史，有结膜混合充血；实质性占位呈扁平状，B超无脉络膜凹陷征；球后血流信号正常；荧光造影：未见明显异常；MRI为等T1短T2信号。
①脉络膜黑色素瘤[1]：本病为无痛性肿瘤。瘤体常呈球形或蘑菇云样生长。造影早期，占位区域应为无脉络膜背景荧光的暗区；动静脉期，可以有异常的双循环，毛细血管扩张；晚期表现为斑驳荧光和荧光渗漏；B超声衰明显，有脉络膜凹，挖空症等，可有占位对侧的视网膜脱离；彩超可见球后血流异常，可以由睫状后动脉直接供血，血流速度远大于视网膜动脉；MRI为长T1短T2的信号特点。与本例患者对比，脉络膜黑色素瘤可能性小，但不能完全排除。
②脉络膜转移癌[1]：由于瘤体侵犯节状神经，患者可以有眼痛、头痛。为扁平实质性肿物。常伴有渗出性视网膜脱离。患者有恶性肿瘤病史。造影早期表现为无脉络膜背景荧光的暗区；动静脉期可有毛细血管扩张和血管瘤样改变，斑驳荧光直至晚期；特征性早期表现是：晚期瘤体周围形成强荧光环。吲哚青绿血管造影（ICGA）的表现与FFA相似。B超特点是薄厚不一的扁平隆起，一个或多个。MRI表现为扁平占位，TI、T2加权的高信号，表面可有不规则结节；常伴视网膜脱离。分析本例患者，尽管全身检查时发现肿瘤，患者表现多符合脉络膜转移癌。
对于本例病例，由于对结节性巩膜炎的生疏，遗漏了炎症性疾病的考虑，所以当时的思路单纯指向肿瘤类疾病，由于瘤体发现较早，局部切除或者敷贴放射治疗（放疗）的机会还存在，建议患者转院治疗，以免延误治疗时机。该患者于发病后30+d，医院进一步就诊。门诊以：右眼球内肿物性质待查（结缔组织病？淋巴组织增生性疾病？脉络膜黑色素瘤？）收入风湿科。
入院后检查：生命体征平稳，神智清楚，语言清晰，查体合作。右眼部无红肿，角膜清亮，巩膜、结膜无充血，视力正常，左眼无红肿。右侧颌下可触及肿大淋巴结，约1cm×1cm大小，质韧，可活动，无压痛。主要化验检查结果：动态红细胞沉降率2mm/h。生化常规：钾3.38mmol/L，免疫球蛋白E（IgE）.49IU/mL，碱性磷酸酶3IU/L，IgG.00mg/dL，补体C.00mg/dL，B2微球蛋白2.73mg/L，IgG.0mg/d，IgG.0mg/dL，IgG.9mg/dL。人类白细胞抗原-B27（HLA-B27）阴性，抗核提取物抗体（抗ENA）组套、抗双链DNA抗体2（抗DSDNA抗体2）、抗核抗体均为阴性。血常规、凝血、肿瘤六项、甲状腺功能、大便常规、尿常规均正常。
诊疗经过：入院后继续完善专科检查。眼部彩超复查见：右眼视盘上方球壁回声增厚，球后可见低回声区（见图1K）。CDFI未见异常血流信号（见图1L）。彩超造影检查示：病变内可见造影，但未完全填充。检查结果提示：右眼球病变，炎性可能大。眼部光学相干断层扫描检查（OCT）示（见图1M~P）：视盘上方视网膜向玻璃体腔内隆起明显，未见视网膜神经上皮层及视网膜色素上皮层的脱离，视网膜未见明显增厚。眼底照相见视盘上方一*白色点状渗出灶，对应处OCT检查示该处神经上皮层深层组织水肿，少量积液。眼底血管荧光造影示：右眼静脉期视盘上方略强荧光改变（见图1Q~R）。晚期未见荧光渗漏，同步ICGA最早期见略弱荧光，其间可见强荧光点。提示：右眼后巩膜炎可能性大。MRI检查示（见图1S、T）：右侧眼球壁后上部鼻侧约1点钟方向，局部呈新月形增厚，并向眼球外突出，呈稍长T1短T2异常信号影，增强扫描可见明显强化，增强曲线缓升平台型，范围约0.98cm×0.45cm×0.82cm，边界欠清晰，临近眶内脂肪模糊，相应区域色素膜连续略增厚，与病变分界不清，余眼外肌、视神经形态信号未见明显异常。右侧泪腺形态、信号未见明显异常。左侧正常。双侧上颌窦、筛窦内见长T2信号影。印象：巩膜增厚区炎性病变可能性大，自身免疫性炎症或淋巴增生性病变不除外。双侧上颌窦、筛窦炎。
给予大剂量激素及环磷酰胺治疗，同时予以法莫替丁片，骨化三碳酸钙等对症治疗，共9d。出院诊断：右眼后巩膜炎。出院后继续给予醋酸泼尼松片40mg口服10d，30mg口服2周，30mg/24mg交替口服2周，24mg口服3周；注射用环磷酰胺mg×4次，每周1次，或10d1次。另给予法莫替丁片20mg口服，每日2次，碳酸钙片mg口服，每日3次，骨化三醇胶丸0.25μg口服，每日1次。治疗半个月后眼部B超检查提示（见图1U）：右眼玻璃腔内实性低回声区较之前明显减小，抗炎治疗有效，进一步提示系炎性病变（见图1V~Y）。
3.讨论
后巩膜炎是一种极易漏、诊误诊的疾病。就本例患者而言，在患者有轻度自觉症状时，医师及时发现了视网膜皱襞，从而发现了患者的眼底病变，未导致漏诊；但是在影像学检查时，未能及时鉴别结节性后巩膜炎和眼肿瘤性疾病，出现误诊。以下回顾后巩膜炎的临床特征、影像学的关键鉴别点，以便临床医师共同提高对后巩膜炎的认识，减少误诊。
3.1巩膜
巩膜是眼球壁的最外一层，由致密的胶原和弹力纤维构成，其结构坚韧，不透明，呈磁白色，前面与角膜，后面与视神经硬膜鞘相连。巩膜表面被眼球筋膜和结膜覆盖。巩膜包括表层巩膜、巩膜实质和棕黑层。表层巩膜血管丰富，易形成变态反应性病灶，巩膜深层则血管及神经很少。
3.2病因
巩膜炎是巩膜基质层炎症，由于巩膜特殊的生理结构，一旦发生炎症反应，易引起胶原纤维紊乱，不易修复。但是巩膜组织特殊的生理结构，使其更易受到全身免疫性疾病的影响，而出现自身变态反应[2-6]。例如：系统性红斑狼疮、痛风、类风湿性关节炎、肉芽肿性淋巴结炎、多软骨炎、结节病、Wegener肉芽肿病、以及一些微生物感染所引发的变态反应[7-9]，如：细菌、真菌、病毒、寄生虫等。
3.3分类及分级
按照Watson等[10]的分类方法将巩膜炎症分为表层巩膜炎和巩膜炎，巩膜炎包括前巩膜炎和后巩膜炎，前巩膜炎又分为弥漫性、结节性和坏死性巩膜炎。其中，Sen等[11]根据前巩膜炎症的表现将其严重程度分为0~4级，并将介于0~1级之间的程度定位0.5级。0级（无）：无巩膜炎症；0.5级（极轻）：深表层巩膜血管轻度扩张，周围组织局限性呈粉红色炎症表现；1级（轻）：深表层巩膜血管中度扩张，周围组织呈弥漫性粉红色外观；2级（中）：深表层巩膜血管扩张迂曲，巩膜组织呈紫红色外观；3级（重）：巩膜弥漫性色红，表层及深层巩膜血管均不能窥见；4级（坏死）：巩膜弥漫性色红，伴巩膜变薄及透见脉络膜（见图2）。
3.4临床表现与诊断
后巩膜炎临床表现复杂，临床极易被误诊。视力下降是后巩膜炎的最常见症状，其原因是巩膜的炎症引起相应视网膜脉络膜炎症，进而导致视力下降；这与脉络膜黑色素瘤不同，黑色素瘤是病变累积*斑区时患者才出现视力下降，未累积时，患者视力可以正常。例如本例患者，病变并未延伸到*斑区，OCT可以证实这一点，但是患者已经感觉视力下降了。后巩膜炎可伴有眼痛、头痛[12]，结膜充血或巩膜静脉扩张，这2点均是炎症的眼部信息，一旦出现，均应考虑到后巩膜炎的可能。后巩膜炎常累积视网膜脉络膜，临床体征及影像学表现多种多样[13-16]。眼底镜检查可见视网膜皱褶，视盘、*斑水肿，玻璃体混浊，视网膜脉络膜隆起、视网膜、脉络膜脱离，葡萄膜炎等，临床容易与中心性浆液性脉络膜视网膜病变、葡萄膜炎、视网膜脱离、视神经炎、视网膜/脉络膜肿瘤等疾病混淆。其中，结节型后巩膜炎患者的临床表现更为复杂，多表现为局限性肿物[17.18]，尤其易被误诊为脉络膜或视网膜肿瘤,或可表现为鸟弹样视网膜脉络膜病变[19,20]。若后巩膜炎累及虹膜睫状体时，可伴有眼部充血、球结膜水肿、眼睑肿胀，眼压升高，角膜水肿混浊等表现，容易与虹膜睫状体炎、青光眼、角膜炎等疾病混淆。
本例患者患有结节型后巩膜炎，临床上患者的炎症表现提示医师后巩膜炎，这里的炎症表现如患者主诉眼痛，患者初次就诊时有结膜混合充血。此后，由于局部抗生素和激素的使用，炎症症状不明显了。
后巩膜炎的影像学检查主要包括B超和MRI。根据影像学表现的不同，后巩膜炎主要分为弥漫型和结节型两种。后巩膜炎的超声检查较有特点，表现为后部巩膜弥漫型或结节型增厚（≥2mm）[21]。炎症引起球后筋膜囊水肿时、表现为低回声区；当低回声区与视神经无回声区相连时，呈现“T”形征[22]。“T”形征也可见于眼内炎，但此时玻璃体多有炎症；或见于眼眶炎症，但巩膜多无增厚。MRI检查亦可见巩膜弥漫性或局部结节性增厚，在炎症发展的不同阶段，病灶的组成成分和含水量可有不同，MRI的检查结果可有变化，TIW1及T2W2信号存在强弱差异。肖利华等[23]报告，后巩膜炎发生时增厚的后巩膜局部T1WI呈中信号，T2WI呈低信号。但Saatci等[24]报告，增厚的后巩膜T1W1呈低信号，T2WI呈中高信号，邻近球周组织以及视神经鞘T2WI亦可呈高信号的炎症表现，应与脉络膜黑色素瘤相鉴别。
医院接受检查后，报告明确写到：“球后可见低回声区”，这是炎症引起临近组织水肿时的表现，临床医师应清楚B超影像的真正含义；对复杂病例也可以自己进行B超检查，不能完全依赖辅助科室，依赖检查报告。
在FFA和ICGA检查中，如果见到脉络膜皱襞，其提示后巩膜炎[25,26]。文献中一直把造影中的皱襞称之为脉络膜皱襞。但是本研究分析：上述皱襞应该是水肿的视网膜皱襞对脉络膜背景荧光的遮挡或对光线的折射，所以应该是视网膜皱襞更准确些。不论名称是什么，这个皱襞影对后巩膜炎的诊断有提示作用，值得临床医师重视。此外，后巩膜炎的荧光造影可以有小的荧光渗漏，但总体表现和脉络膜黑色素瘤、转移癌以及脉络膜血管瘤均不同，对鉴别诊断有帮助。
总之，如果具有后巩膜炎的意识，加之对综合的影像学表现的分析，这例误诊是可以避免的。
3.5治疗
3.5.1糖皮质激素类药物
3.5.2非甾体类药物
3.5.3免疫抑制类药物
4.小结
（此处内容略，具体请见全文）
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