妇产主治医师?生殖内分泌疾病
大纲要求
（一）无排卵性功血
（二）有排卵性功血
（三）闭经
（四）多囊卵巢综合征
（五）围绝经期综合征
（六）痛经
（七）经前期紧张综合征
（八）高催乳激素血症
（一）
无排卵性功血
概念
指由于神经内分泌系统功能紊乱所导致的不规则子宫出血，多见于青春期和更年期。疾病简介无排卵性功能失调性子宫出血，简称“无排卵性功血”
病因及发病机制
一、全身性因素包括不良精神创伤、应激、营养不良、内分泌和代谢紊乱，如缺铁、贫血、再障性贫血、血液病和出血病、糖尿病、甲状腺和肾上腺疾病。
二、HPO轴功能失调包括生殖激素释放节律紊乱、反馈功能失调、排卵和*体功能障碍。
三、子宫和子宫内膜因素包括螺旋小动脉、微循环血管床结构和功能异常，内膜甾体受体和溶酶体功能障碍，局部凝血机制异常，和前列腺素TXA2、PGI2分泌失调。
四、医源性因素包括甾体类避孕药、宫内节育器干扰正常HPOU轴功能。某些全身疾病的药物（尤以精神、神经系）可经神经内分泌机转影响正常月经功能。
子宫内膜病理变化
根据血内雌激素浓度的高低作用时间长短，以及子宫内膜对雌激素反应的敏感性，子宫内膜可表现出不同程度的增生性变化，少数呈萎缩性变化。
1.子宫内膜增生症：根据国际妇科病理协会（ISGP，）分型如下：
（1）单纯型增生：外观如瑞士干酪，又称瑞士干酪样增生。镜下特点是腺体数目增多，腺腔囊性扩大，大小不一，可形成假复层，无分泌表现。间质也有增生，将腺体分开。发展为子宫内膜癌的几率仅为1％。
（2）复杂型增生：子宫内膜腺体高度增生，腺体数目明显增多，出现腺体背靠背现象，间质明显减少。腺上皮呈复层或假复层排列，细胞核大，深染，有核分裂，但无细胞异形性。约3％可发展为子宫内膜癌。
（3）不典型增生：腺上皮出现不典型性增生改变，表现为腺上皮细胞增生，层次增多，排列紊乱，细胞核大深染有异型性。此类改变已不属于功血的范畴。应密切追踪观察和处理。约1／3可发展为子宫内膜癌，不典型增生不属于功血范畴。
2.萎缩型子宫内膜：内膜萎缩菲薄，腺体少和小，腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或矮柱状细胞，间质少而致密。
临床表现
（1）月经过多月经周期正常，只是血量过多。
（2）*体功能不全表现为月经频发，周期缩短，基础体温呈双相，但上升缓慢，且维持时间短，子宫内膜病检显示分泌不足。
（3）子宫内膜脱落不全表现为月经周期正常，但持续时间延长，流血量多，基础体温呈双相，但下降缓慢，子宫内膜病理检查分泌期与增生期内膜并存。
（4）排卵期出血月经中期有少量阴道出血，可伴或不伴腹痛，流血发生于基础体温开始上升时。
诊断
1．具有典型症状，月经无规律，时而闭经不行，时而出血不止，或量多如崩，或量少如漏，崩漏交替。2．妇科检查子宫稍大而软，无器质性病变。
3．基础体温单相。
4．宫颈黏液结晶为羊齿状结晶，无椭圆体。
5．激素测定：田H、LH的测定可了解下丘脑一垂体一卵巢轴功能状态；雌孕激素测定可了解卵巢功能状态和有无排卵。
6．诊断性刮宫：子宫内膜病理检查出现不同程度的增殖期子宫内膜：如增殖期、增生期、增生过长、囊腺性增生过长、腺瘤性增生过长或非典型增生。
7．B超检查盆腔正常，监测排卵虽有卵泡发育，但无优势卵泡形成，无排卵征象。
鉴别诊断
(1)与妊娠有关的出血：功血常有一段时间停经而出血，而与妊娠有关的各种出血如流产、异位妊娠、葡萄胎流产等也有停经史，但同时具有妊娠反应，且妊娠试验阳性，B超检查有助于鉴别。如鉴别困难可借助诊断性刮宫鉴别。
(2)绒毛膜癌：多继发于流产或分娩后，阴道持续不规则出血，早早孕阳性或血H(X)持续阳性。B超、宫腔镜、盆腔动脉造影等均有助于鉴别。
(3)子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤：表现为经量增多、经期延长，但周期正常，基础体温双相，子宫输卵管碘油造影和官腔镜检查可鉴别。(4)子宫颈癌：也表现为阴道不规则出血，常为接触性出血和血性白带，借助妇科检查、宫颈刮片和阻道镜检查可明确诊断。(5)子宫内膜癌：子宫不规则出血，量时多时少，经官腔镜检查及诊断性刮宫可确诊。(6)全身性疾病：如血液病、肝脏疾病及甲状腺疾病等也可伴有阴道不规则出血，经询问病史、体格检查及实验室检查可确诊。
治疗
根据不同年龄应采取不同的治疗方法。青春期以止血、调整周期、促排卵为主；围绝经期止血后、调整周期，减少血量为原则。
（1）一般治疗改善一般状况，纠正贫血，注意休息，加强营养。
（2）刮宫治疗特别是更年期患者反复出血，可行分段诊刮，即可迅速止血，又可明确诊断。
（3）激素治疗
①青春期无排卵功血者，可用苯甲酸雌二醇每次2毫克，每6～8小时肌注1次，血量明显减少后可逐渐递减，每次减量不超用量的1/3，减至1毫克，可改用口服，累积用药共20天，后3天加用*体酮每日20毫克肌注。
②无排卵有生育要求者，月经第5天开始口服氯蔗酚，每次50毫克，每日1次，连服5天。
③更年期无排卵功血者，可用炔诺酮（妇康片），每次口服5～8毫克，每6小时1次，血量减少或停止每3日递减1/3量，直至维持量每日5毫克，共维持22天。
（4）中医中药治疗定坤丹、乌鸡白凤丸等。
（5）手术治疗经保守治疗无效、出血多严重贫血，根据年龄可考虑子宫切除。
（二）
有排卵性功血分类
（1）*体功能不足：月经周期中有卵泡发育及排卵，但*体期孕激素分泌不足或*体过早衰退。导致子宫内膜分泌反应不良。LH不足使排卵后*体发育不良，孕激素分泌减少；LH/FSH比值异常也可造成性腺轴功能紊乱，使卵泡发育不良，排卵后*体发育不全。此外，生理性因素如初潮、绝经前、分娩后也可出现下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱，导致*体功能不足的发生。
（2）子宫内膜不规则脱落：在月经周期中，有排卵，*体发育良好，但萎缩过程延长导致子宫内膜不规则脱落。子宫内膜不规则脱落是由于下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱引起*体萎缩不全、内膜持续受孕激素影响，以致不能如期完整脱落
病因
排卵性功血多发生于生育年龄妇女，主要由于卵泡发育不良或下丘脑垂体功能不足，引起排卵后*体功能不足，或*体期缩短，或*体萎缩不全。*体发育不健全主要是*体发育不全时，则分泌功能欠佳，使孕酮分泌量不足。*体酮萎缩不全的有排卵性功血，*体多发育良好，功能可因*体未能及时全面萎缩而持续过久。
临床表现
（1）月经过多月经周期正常，只是血量过多。
（2）*体功能不全表现为月经频发，周期缩短，基础体温呈双相，但上升缓慢，且维持时间短，子宫内膜病检显示分泌不足。
（3）子宫内膜脱落不全表现为月经周期正常，但持续时间延长，流血量多，基础体温呈双相，但下降缓慢，子宫内膜病理检查分泌期与增生期内膜并存。
（4）排卵期出血月经中期有少量阴道出血，可伴或不伴腹痛，流血发生于基础体温开始上升时。
诊断
1.*体功能不全因*体过早退化，*体期缩短不足10天。临床表现为月经频发，周期缩短，经前出血和月经量过多，常合并不孕和早期流产。诊刮子宫内膜显示分泌不良，分泌反应落后于正常2天。
2.*体萎缩不全患者有排卵，*体发育良好，但萎缩过程延长，临床表现为经期延长，淋漓不净。于月经5～6天诊刮子宫内膜表现为增殖期与分泌期改变同时并存，月经期基础体温仍为高相，不下降或下降缓慢等。
3.排卵性月经失调青春期卵巢对促性腺激素敏感性增强而使卵泡发育加速，卵泡期缩短，月经频发。若患者为绝经前期，则卵泡期和*体期均缩短或早绝经。
4.月经中期出血即排卵期出血，因排卵期雌激素波动导致少量子宫出血1～3天，别出血较多，基础体温表现在排卵期体温上升有子宫出血。
鉴别诊断
1.病史：月经周期规则或缩短为20天左右，经期正常或持续7天以上可达10余天，经前可有短期乳胀、少腹胀，来潮时伴轻度下腹不适，常有不孕或早孕时流产。
2.检查：BBT监测、诊断性刮宫及激素水平测定。
1.*体功能不全因*体过早退化，*体期缩短不足10天。临床表现为月经频发，周期缩短，经前出血和月经量过多，常合并不孕和早期流产。诊刮子宫内膜显示分泌不良，分泌反应落后于正常2天。
2.*体萎缩不全患者有排卵，*体发育良好，但萎缩过程延长，临床表现为经期延长，淋漓不净。于月经5～6天诊刮子宫内膜表现为增殖期与分泌期改变同时并存，月经期基础体温仍为高相，不下降或下降缓慢等。
3.排卵性月经失调青春期卵巢对促性腺激素敏感性增强而使卵泡发育加速，卵泡期缩短，月经频发。若患者为绝经前期，则卵泡期和*体期均缩短或早绝经。
4.月经中期出血即排卵期出血，因排卵期雌激素波动导致少量子宫出血1～3天，别出血较多，基础体温表现在排卵期体温上升有子宫出血。
治疗
（1）*体功能不全者可在经前8～12天肌注*体酮10毫克，每日1次，连续1周，或口服安宫*体酮8～12毫克，每日1次，连用7～10天，一般治疗3个疗程。
（2）短效口服避孕药如复方18甲，于月经第5天开始服1片，每日1次，连用22天，治疗3个疗程。
（3）排卵期出血可在月经第10天给予少量雌激素，如炔雌醇0.～0.01毫克，连用10天，治疗3个疗程。
（三）
闭经病因
闭经分为原发性闭经和继发性闭经。原发性闭经是指年龄超过16岁、第二性征已发育、月经还未来潮，或者年龄超过14岁尚无第二性征发育者。继发性闭经是指正常月经建立后月经停止6个月或者按照自身原有月经周期计算停止3个周期以上者。原发性闭经常因遗传学原因或先天性发育缺陷引起，约30%伴有生殖道异常。
（一）第二性征存在的原发性闭经
（1）米勒管发育不全综合征
（2）雄激素不敏感综合征
（3）对抗性卵巢综合征
（4）生殖道闭锁
（5）真性俩性畸形
（二）第二性征缺乏的原发性闭经
（1）低促性腺激素性腺功能减退GnRH或促性腺激素产生/分泌不足
（2）高促性腺激素性腺功能减退性腺衰竭所致的性激素分泌减少
（三）继发性闭经
（1）下丘脑性闭经：最常见，以功能性原因为主。包括精神性应激、体重下降和神经性厌食、运动性闭经、基因缺陷性闭经、药物性闭经、颅咽管瘤。
（2）垂体性闭经：腺垂体器质性病变或功能失调可影响促性腺的分泌。包括垂体梗死、垂体肿瘤、空蝶鞍综合征、先天垂体Gn缺乏症。
（3）卵巢性闭经：卵巢分泌的性激素水平低下，子宫内膜不发生周期性变化而导致闭经。包括卵巢早衰、先天性性腺发育不全、酶缺陷型、卵巢抵抗综合征、卵巢功能性肿瘤、多囊卵巢综合征。
（4）子宫性闭经：子宫内膜受破坏对卵巢激素不能产生正常的反应闭经。包括Asherman综合征、刮宫损伤子宫内膜导致宫腔黏连、各种感染、宫颈锥切术所致宫颈黏连、狭窄、手术切除子宫或放疗破坏子宫内膜。
（5）下生殖道发育异常性闭经：包括子宫颈闭锁、阴道闭锁及处女膜闭锁等。
（6）其他内分泌功能异常：比如雄激素增高的疾病、肾上腺皮质功能亢进、甲状腺功能减退或亢进。
分类
气血虚弱型闭经
月经后期，经量少色淡，渐至经闭，头晕乏力，面色不华，健忘失眠，气短懒言，毛发、肌肤缺少光泽，舌淡，脉虚弱无力。治宜补益气血，方用人参养营汤、归脾汤等。
肾虚精亏型闭经
月经初潮较迟，经量少，色淡红，渐至经闭，眩晕耳鸣，腰膝酸软，口干，手足心热，或潮热汗出，舌淡红少苔，脉弦细或细涩。治宜补肾益精，方用归肾丸、左归丸等。
痰湿凝滞型闭经
月经后期，渐至经闭，形体肥胖，脘闷，倦怠，食少，呕恶，带下量多色白，舌苔白腻，脉弦滑。治宜祛痰燥湿，方用苍术导痰汤、香砂六君汤等。
气滞血瘀型闭经
经期先后不定，渐至或突然经闭，胸胁、乳房、小腹胀痛，心烦易怒，舌暗有瘀点，脉弦涩，治宜理气活血祛瘀，方用血府逐瘀汤、逍遥丸等。
闭经部位的诊断步骤
首先区分是原发性闭经抑或继发性闭经。若为原发性闭经，首先检查乳房及女性第二性征、子宫的发育情况。
1.子宫功能检查
（1）子宫内膜活检或诊断性刮宫。
（2）子宫输卵管碘油造影。
（3）药物撤退试验：用于评估体内雌激素水平以确定闭经程度。孕激素试验：出现撤药性出血（阳性反应），提示子宫内膜已受一定水平的雌激素影响，为Ⅰ度闭经。若无撤药性出血（阴性反应），应进一步行雌、孕激素序贯试验。雌、孕激素序贯试验：适用于孕激素试验阴性的闭经患者。发生撤药性出血者为阳性，提示子宫内膜功能正常，可排除子宫性闭经，引起闭经的原因是患者体内雌激素水平低落，为Ⅰ度闭经，应进一步寻找原因。无撤药性出血者为阴性，应重复一次试验，若仍无出血，提示子宫内膜有缺陷或被破坏，可诊断为子宫性闭经。
2.卵巢功能检查
（1）基础体温测定。
（2）阴道脱落细胞学检查。
（3）宫颈粘液结晶检查。
（4）激素测定：血甾体激素测定：包括雌二醇、孕酮及睾酮测定。对雌激素试验阳性者，为确定原发病因在卵巢、垂体或下丘脑，需作血FSH、LH、PRL放射免疫测定。
3.垂体功能检查催乳激素及垂体促性腺激素测定，PRL正常值为0～20μg/L，PRL25μg/L时称高催乳激素血症。PRL升高者，测定TSH，TSH升高者，为甲状腺功能减退；若TSH正常，而PRL大于μg/L时应行头颅MRI或CT检查，以排除垂体肿瘤。PRL正常者，则应测定垂体促性腺激素。月经周期中FSH正常值为5～20U/L，LH为5～25U/L.若FSH40U/L，提示卵巢功能衰竭；若LH25U/L或LH/FSH比例为2～3时，应高度怀疑为多囊卵巢；若FSH、LH均5U/L，提示垂体功能减退病变可能在垂体或下丘脑。
治疗
1.处女膜闭锁或阴道横隔影响经血外流者，应行切开术。
2.无阴道者，可在婚前行人工阴道术。
3.宫腔粘连可经宫腔镜分离，并放置宫内节育器以防再度粘连。
4.用雌激素与孕激素作人工周期治疗：已烯雌酚0.5mg口服，1次/日，共21—26天；后7天每日加服安宫*体酮8—10mg或肌注*体酮20mg，1次/日，连续5天。从出血第5天起开始第2疗程，3—6月为一疗程。
5.促性腺激素低下用克罗米酚治疗：人工周期撤药性出血第5天起，克罗米酚50mg，1次/日，连服5天；B超监测卵泡发育，当卵泡增大至20mm直径时，予以HCGIU，若连用3个月无反应时，可改用HMG治疗：75IU/日，当卵泡直径达18—24mm时，肌注HCG—00IU一次。注射后需注意有无卵巢过度刺激综合征的发生。
6.席汉氏综合征除补充糖皮质激素、甲状腺素外，还需用人工周期治疗医学教育网
搜集整理。
7.垂体肿瘤、巨大腺瘤应手术治疗；若微腺瘤，可予溴隐亭治疗。
8.丘脑下部功能不足，可用人工合成GnRH脉冲治疗诱导排卵。
（四）
多囊卵巢综合征病理
1、卵巢变化
（1）大体检查：双侧卵巢均匀性增大，为正常妇女的2~5倍，呈灰白色，包膜增厚，坚韧。切面见卵巢白膜均匀性增厚，较正常厚2~4倍，白膜下可见大小不等、≥12个囊性卵泡，直径在2~9mm。
（2）镜下：见白膜增厚、硬化，皮质表层纤维化，细胞少，血管显著存在。白膜见多个不成熟阶段呈囊性扩张的卵泡及闭锁卵泡，无成熟卵泡生成及排卵迹象。
2、子宫内膜变化因无排卵，子宫内膜长期受雌激素刺激，呈现不同程度增殖性改变，如单纯型增生、复杂型增生，甚至呈不典型增生。长期持续无排卵增加子宫内膜癌的发生几率。
病理生理
PCOS病理生理改变范围广泛，但导致这些变化的原因，目前尚不清楚。
1.下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常垂体分泌失调：下丘脑GnRH脉冲分泌亢进，垂体分泌LH脉冲频率和幅度增加，LH/FSH≥2～3。升高的LH刺激卵巢分泌雄激素，雄激素过多；卵泡发育异常：FSH相对不足、雄激素过多的微环境，以及卵巢局部调控因子异常等原因，使卵泡发育至一定时期即停滞，无优势卵泡形成，导致多囊卵巢改变；外周循环雌激素失调：雄烯二酮在外周脂肪组织转化为E1，卵巢多个小卵泡无优势卵泡形成，持续分泌较低水平E2，E1＞E2。
2.胰岛素抵抗和高胰岛素血症组织器官对胰岛素的敏感性下降——称胰岛素抵抗；因胰岛素抵抗，胰岛素水平代偿性升高——形成高胰岛素血症；过多胰岛素：可增强垂体LH释放、促进卵巢和肾上腺分泌雄激素、抑制肝脏性激素结合球蛋白合成，使游离睾酮增加。
3.肥胖肥胖的PCOS患者——有50%存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症。肥胖也可降低肝脏性激素结合球蛋白合成——使游离睾酮增加，雄激素作用被放大。过多的雄激素——在外周转化为E1。
4.肾上腺内分泌功能异常肾上腺皮质网状带Pc17α酶活动增加，肾上腺细胞对促肾上腺皮质激素敏感性增加和功能亢进——致使肾上腺分泌过多雄激素。50%PCOS患者脱氢表雄酮（DHEA），硫酸脱氢表雄酮（DHEAS）升高。
5.卵巢局部调控因子异常
1）雄激素水平高：雄烯二酮↑、睾酮↑、性激素结合球蛋白↓。
2）雌激素改变：雌酮（E1）明显↑、雌二醇（E2）正常或轻度↑，恒定于早卵泡期水平；E1/E2＞1。
3）促性腺激素变化：*体生成素（LH）升高，但无排卵前峰值；卵泡刺激素（FSH）低水平；LH/FSH比值增加≥2～3。
4）高胰岛素血症及胰岛素抵抗：机体存在胰岛素抵抗；胰岛素高水平；大约50%～60%的患者有发展为2型糖尿病的危险。
5）血清催乳素（PRL）水平高：20%～35%的患者表现为轻度增高。
临床表现
PCOS多起病于青春期，主要临床表现包括月经失调、雄激素过量和肥胖。
1、月经失调最主要症状。多表现为月经稀发（周期35日至6个月）或闭经，闭经前常有经量过少或月经稀发。也可表现为不规则子宫出血，月经周期或经期或经量无规律性。
2、不孕生育期妇女因排卵障碍导致不孕。
3、多毛、痤疮是高雄激素血症最常见表现。出现不同程度多毛，以性毛为主，阴毛浓密且呈男性型倾向，延及肛周、腹股沟或腹中线，也有上唇细须或乳晕周围有长毛出现等。油脂性皮肤及痤疮常见，与体内雄激素积聚刺激皮脂腺分泌旺盛有关。
4、肥胖50%以上患者肥胖（体重指数≥25kg/㎡），且常呈腹部肥胖型（腰围/臀围≥0.80）。肥胖与胰岛素抵抗、雄激素过多、游离睾酮比例增加及与瘦素抵抗有关。
5、黑棘皮症阴唇、颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤皱褶部位出现灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚，质地柔软。
内分泌激素改变
（1）雄激素水平高：血清T、A水平升高，性激素结合球蛋白水平低。
（2）雌激素改变：PCOS分泌雌酮（E1）明显增多，雌二醇（E2）相当于早、中卵泡期水平，E1除了与E2之间的相互转化外，大部分来自A在外周组织局部芳香化酶作用下的转化，无周期性变化。
（3）促性腺激素变化：LH水平升高较恒定地维持在正常妇女月经周期中卵泡期上下水平，而FSH则相当于早卵泡期水平，因此LH/FSH＞2～3.
（4）高胰岛素血症及IR：约50%～60%PCOS患者，呈现高胰岛素分泌和IR，有发展为非胰岛素依赖性糖尿病的危险。
（5）血泌乳素（PRL）水平高：约10%～15%PCOS患者表现为轻或中度的高泌乳素血症，其机制可能为雌激素持续刺激所致。
诊断
1、育龄期及围绝经期多囊卵巢综合征的诊断根据年中国多囊卵巢综合征的诊断标准，采用以下诊断名称：
（1）疑似多囊卵巢综合征：月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必需条件。另外再符合下列2项中的1项：高雄激素临床表现或高雄激素血症；超声下表现为多囊卵巢。
（2）确诊多囊卵巢综合征：具备上述疑似多囊卵巢综合征诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定多囊卵巢综合征的诊断。
2、青春期多囊卵巢综合征的诊断对于青春期多囊卵巢综合征的诊断必须同时符合以下3个指标，包括初潮后月经稀发持续至少2年或闭经；高雄激素临床表现或高雄激素血症；超声下多囊卵巢表现。同时应排除其他疾病。
治疗
1、调整生活方式对肥胖型多囊卵巢综合征患者，应控制饮食和增加运动以降低体重和缩腰围，可增加胰岛素敏感性，降低胰岛素、睾酮水平，从而恢复排卵及生育功能。
2、药物治疗
（1）调节月经周期定期合理应用药物，对抗雄激素作用并控制月经周期非常重要：
①服避孕药：为雌孕激素联合周期疗法，孕激素通过负反馈抑制垂体LH异常高分泌，减少卵巢产生雄激素，并可直接作用于子宫内膜，抑制子宫内膜过度增生和调节月经周期；雌激素可促进肝脏产生性激素结合球蛋白，导致游离睾酮减少。常用口服短效避孕药，周期性服用，疗程一般为3~6个月，可重复使用。能有效抑制毛发生长和治疗痤疮；
②孕激素后半周期疗法：可调节月经并保护子宫内膜。对LH过高分泌同样有抑制作用亦可达到恢复排卵效果。
（2）诱发排卵对有生育要求者在生活方式调整、抗雄激素和改善胰岛素抵抗等基础治疗后，进行促排卵治疗。氯米芬为一线促排卵药物，氯米芬抵抗患者可给予二线促排卵药物，如促性腺激素等。诱发排卵时易发生卵巢过度刺激综合征，需严密监测，加强预防措施。
（3）改善胰岛素抵抗对肥胖或有胰岛素抵抗患者常用胰岛素增敏剂。二甲双胍可抑制肝脏合成葡萄糖，增加外周组织对胰岛素的敏感性。通过降低血胰岛素水平到纠正患者高雄激素状态，改善卵巢排卵功能，提高促排卵治疗的效果。
（4）降低血雄激素水平
①糖皮质类固醇：适用于多囊卵巢综合征的雄激素过多为肾上腺来源或肾上腺和卵巢混合来源者。常用药物为地塞米松，能有效抑制脱氢表雄酮硫酸盐浓度。剂量不宜过量，以免过度抑制垂体-肾上腺轴功能。
②环丙孕酮：为17α-羟孕酮类衍生物，具有很强的抗雄激素作用，能抑制垂体促性腺激素的分泌，使体内睾酮水平降低。与炔雌醇组成口服避孕药，对降低高雄激素血症和治疗高雄激素体征有效。
③螺内酯：是醛固酮受体的竞争性抑制剂，抗雄激素机制是抑制卵巢和肾上腺合成雄激素，增强雄激素分解，并有在毛囊竞争雄激素受体作用。出现月经不规则，可与口服避孕药联合应用。
3、手术治疗
（1）卵巢楔形切除术将双侧卵巢各楔形切除1/3可降低雄激素水平，减轻多毛症状，提高妊娠率。术后卵巢周围粘连发生率较高，临床已不常用。
（2）腹腔镜下卵巢打孔术LOD对LH和游离睾酮升高者效果较好。在腹腔镜下对多囊卵巢应用电针或激光打孔，每侧卵巢打孔4个为宜，并且注意打孔深度和避开卵巢门，可获得90%排卵率和70%妊娠率。LOD可能出现的问题有治疗无效、盆腔粘连及卵巢功能低下。
（五）
围绝经期综合征概念
围绝经期指从接近绝经出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至绝经1年内的时期，即绝经过渡期至绝经后1年。绝经过渡期多逐渐发生，围绝经期妇女出现因性激素减少所致的症状，称为围绝经期综合征（perimenopausalsyndrome）。该综合征也可因卵巢手术摘除、放射破坏而引起。主要表现为生育能力和性活动能力下降，月经稀少以至停止，性器官进行性萎缩和逐渐衰老。多数妇女通过神经和内分泌系统调节可顺利过渡，但也有不少妇女，此时出现自主神经功能紊乱症状群，包括潮热多汗、心悸、水肿、头晕及失眠等。
发病机制
1、内分泌因素卵巢功能衰退，血中雌-孕激素水平降低，使正常的下丘脑-垂体-卵巢轴之间平衡失调，影响自主神经及中枢神经及其支配下的各脏器功能，从而出现一系列自主神经功能失调的症状。
2、神经递质神经递质和神经肽在围绝经期综合征患者体内的含量有明显异常。神经内啡肽浓度的异常可以引起神经内分泌调节功能紊乱。
3、社会环境因素妇女进入围绝经期后，家庭和社会环境发生较大的变化，这些变化可加重身体与精神的负担，一些人会感到力不从心，从而使疾病易于发生，或本来已有的某些症状加重。
4、心理因素妇女在围绝经期以前曾有过精神状态不稳定，围绝经期以后往往较易发生心悸、头晕、头痛、易激动等。而性格开朗、神经类型稳定、经常从事体力劳动的人发生围绝经期综合征的较少，因此，该病的发生与个人特征、高级神经活动有关。
5、其他抽烟、家族史、文化程度、子宫切除术等均为围绝经期综合征发生的因素。
内分泌变化特征
雌激素：绝经过渡期——波动；绝经后——极少，来自肾上腺或雄烯二酮转化。
孕酮：绝经过渡期——减少；绝经后——无、极少。
雄激素：总量下降；绝经前——肾上腺与卵巢间质各分泌50%；绝经后——肾上腺、卵巢间质分泌。促
性腺激素：绝经过渡期——波动，FSH水平升高，LH仍在正常范围，FSH/LH＜1；绝经后——FSH、LH明显升高，FSH/LH＞1，绝经后2～3年达最高峰，高峰维持10年后下降。卵泡闭锁导致雌激素和抑制素水平降低以及FSH水平升高，是绝经的主要信号。
抑制素（inhibin）——绝经后妇女血抑制素水平下降，较雌二醇下降早且明显，可能成为反映卵巢功能衰退更敏感的指标。
抗米勒管激素（AMH）——绝经后抗米勒管激素水平下降，较FSH升高、雌二醇下降早，能较早反映卵巢功能衰退。
临床表现
1.月经紊乱是常见症状。
2.血管舒缩症状表现为潮热，夜间或应激状态易促发。可历时1年或更长。
3.心血管疾病雌激素对女性心血管系统具有保护作用。发生动脉粥样硬化、高血压和脑出血。
4.泌尿生殖道症状表现为泌尿生殖道萎缩症状。常有尿失禁，排尿困难医学教`育网搜集整理。
5.骨质疏松雌激素是维持妇女骨矿含量的关键激素。
治疗进展
心理治疗及针对全身症状的治疗，谷维素调节自主神经功能，激素替代治疗以缓解症状。护理问题：
①自我形象紊乱与全身各系统出现的症状有关。
②焦虑与内分泌紊乱、精神因素有关。护理措施：
(1)向病人讲解绝经的生理过程，给予安慰、同情，减轻恐惧。
(2)指导减轻绝经后症状的方法，摄取维生素D及钙，有规律的运动可以刺激骨细胞的活动，延缓骨质疏松的发生。
(3)建立妇女围绝经期门诊，提供咨询。
(4)帮助病人了解用药的目的、剂量、适应证、禁忌证、不良反应。若出现子宫不规则出血，及时妇检并诊断性刮宫。
（六）
痛经概念
痛经（dysmenorrhea）为最常见的妇科症状之一，指行经前后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀，伴有腰酸或其他不适，症状严重影响生活质量者。痛经分为原发性痛经和继发性两类，原发性痛经指生殖器官无器质性病变的痛经；继发性痛经指由盆腔器质性疾病，如子宫内膜异位症、子宫腺肌病等引起的痛经。
分类
原发性痛经：是指生殖器官无器质性病变的痛经，占痛经90%以上，常发生在月经初潮、青春期及无孕产史的妇女，大多数人生育后可缓解。
继发性痛经：是指由生殖器官器质性病变，如子宫内膜异位症、盆腔炎等引起的月经疼痛。
病因
1.原发性痛经的发生主要与月经时子宫内膜前列腺素含量增高有关。PGF2α含量升高时造成痛经的主要原因。PGF2α含量高可引起子宫平滑肌过强收缩，血管痉挛，造成子宫缺血、乏氧状态而出现痛经。
2.血管加压素、内源性缩宫素以及β-内啡肽等物质的增加。
3.精神、神经因素。
4.继发性痛经常因子宫内膜异位症、子宫腺肌病等引起。
临床表现
1.原发性痛经在青春期多见，常在初潮后1～2年内发病。伴随月经周期规律性发作的以小腹疼痛为主要症状。继发性痛经症状同原发性痛经，由于内膜异位引起的继发性痛经常常进行性加重。
2.疼痛多自月经来潮后开始，最早出现在经前12小时，以行经第1日疼痛最剧烈，持续2～3日后缓解。疼痛常呈痉挛性。一般不伴有腹肌紧张或反跳痛。
3.可伴有恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等症状，严重时面色发白、出冷汗。
4.妇科检查无异常发现。
诊断
1.原发性痛经在青春期多见，常在初潮后1～2年内发病。
2.痛经从经前1～2天开始，持续到来潮的第1～2天。疼痛常呈痉挛性，位于下腹部耻骨上，可放射至腰骶部和大腿内侧。
3.可伴有恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等症状，严重时面色发白、出冷汗。
4.妇科检查无异常发现。
鉴别诊断
需与子宫内膜异位症、子宫肌腺病、盆腔炎性疾病引起的继发性痛经相鉴别。
1.子宫内膜异位症
（1）症状：痛经、不孕。
（2）妇科检查及辅助检查：盆腔检查发现内异症病灶；影像学检查(盆腔超声、盆腔CT及及MRI）发现内异症病灶，血清CA水平轻、中度升高。
（3）腹腔镜检查：腹腔镜检查是目前诊断内异症的通用方法。在腹腔镜下见到大体病理所述典型病灶或对可疑病变进行活组织检查即可确诊。
2.子宫腺肌病
①症状：痛经；月经异常(可表现为月经过多、经期延长及不规则出血)；
②妇科及辅助检查：子宫增大、压痛等；影像学检查（盆腔B超）、血清CA等提示。
治疗
治疗要点：对症治疗为主，避免精神刺激和过度疲劳。护理问题：
(1)疼痛与月经期子宫过度收缩、子宫肌组织缺血缺氧致疼痛有关。
(2)恐惧与长期较严重的痛经及伴随症状有关。
护理措施：
(1)给予心理支持，减轻经期恐惧，教会病人有效地分散注意力，减轻疼痛。
(2)做好经期卫生保健的教育工作，讲述经期生理卫生知识。
(3)指导合理休息与睡眠，摄取足够的营养。
(4)疼痛时可热敷或进热的饮料，必要时给予镇痛、镇静、解痉药。
(5)按医嘱给予口服避孕药或前列腺素合成酶抑制药，未婚少女可用雌孕激素序贯疗法减轻症状。
（七）
经前期紧张综合征病因
1、精神杜会因素
严重的经前期综合征都有明显的精神症状。不少学者提出精神社会因素引起身心功能障碍可引起PMS。患者的精神心理与社会环境因素之间的相互作用参与了经前期综合征的发病。
2、内分泌因素
由于孕激素水平不足，雌激素相对过高，雌孕激素比例失调，引起水钠潴留，从而出现体重增加等征象。
3、神经类阿片肽水平变化
异常神经类阿片肽随月经周期而变化。部分妇女在*体后期循环中类阿片肽水平异常下降，表现为内源性类阿片肽撤退症状，影响精神、神经及行为方面的变化，从而引起经前期综合征。
4、前列腺素的作用
前列腺素可影响水钠潴留、精神、行为、体温调节及许多PMS的有关症状。前列腺素合成抑制药能改善PMS的身体症状。
5、维生素B6缺乏
维生素B6缺乏可能也是造成经前期综合征的原因之一。
临床表现
多见于25～45岁妇女，症状出现于月经前1～2周，月经来潮后迅速减轻直至消失，周期性反复出现为其临床表现特点。主要症状归纳为：
1、躯体症状头痛、背痛、乳房胀痛、腹部胀满、便秘、肢体水肿、体重增加、运动协调功能减退。
2、精神症状易怒、焦虑、抑郁、情绪不稳定、疲乏以及饮食、睡眠、性欲改变，而易怒是其主要症状。
3、行为改变注意力不集中、工作效率低、记忆力减退、神经质、易激动等。
治疗
1、心理治疗帮助患者调整心理状态，给予心理安慰与疏导，让精神放松，有助于减轻症状。患者症状重者可进行认知-行为心理治疗。
2、调整生活状态包括合理的饮食及营养，戒烟，限制钠盐和咖啡的摄入。适当的身体锻炼，可协助缓解神经紧张和焦虑。
3、药物治疗
（1）抗焦虑药：适用于有明显焦虑症状者。
（2）抗忧郁症药：适用于有明显忧郁症状者。能选择性抑制中枢神经系统5-羟色胺的再提取。*体期用药能明显缓解精神症状及行为改变，但对躯体症状疗效不佳。
（3）醛固酮受体的竞争性抑制剂：可拮抗醛固酮而利尿，减轻水潴留，对改善精神症状也有效。
4、维生素B6可调节自主神经系统与下丘脑-垂体-卵巢轴的关系，还可抑制催乳素合成。
5、口服避孕药通过抑制排卵缓解症状，并可减轻水钠潴留症状，抑制循环和内源性激波动的方法。也可用促性腺激素释放激素激动剂抑制排卵。
（八）
高催乳激素血症发病机制
1、下丘脑疾患颅咽管瘤、神经胶质瘤、炎症等病变可影响催乳激素抑制因子（PIF）的分泌，导致血催乳激素升高。
2、垂体疾患是引起高催乳激素血症最常见的原因，1/3以上患者存在垂体微腺瘤。空蝶鞍综合征也可使促血催乳激素增高。
3、特发性高催乳激素血症诊断前应排除器质性疾患，该类患者血催乳激素多为2.73-4.55nmol/L，部分患者数年后发现有垂体微腺瘤。
临床表现
一、月经失调原发性闭经4%，继发性闭经89%，月经稀少、过少7%.功血、*体功能不全23～77%.
二、溢乳典型HPRL表现为闭经-溢乳综合征，在非肿瘤型中为20.84%，肿瘤型中70.58%，单纯溢乳63～83.55%.溢乳为显性或挤压乳房时出现、为非血性乳白色或透明液体。乳房多正常，或伴小叶增生或巨乳（macromastia）。
三、不孕0.71%原发性抑或继发性。系无排卵，*体不全或*素化不破裂卵泡综合征（LUFS）所引起。
四、头痛、眼花及视觉障碍垂体腺瘤增大明显时，由于脑脊液回流障碍及视神经受压，可出现头痛、眼花、呕吐、视野缺损及动眼神经麻痹等症状。
五、性功能减退由于垂体LH、FSH分泌受抑制，出现低雌激素状态，表现为阴道壁变薄或萎缩，分泌物减少性欲减退。
诊断
1、临床症状
对出现月经紊乱及不育、溢乳、闭经、多毛、青春期延迟者，应考虑本病。
2、血液学检查
血清催乳素1.14nmol/L（25ug/L）可确诊为高催乳素血症。检测最好在上午9～12时。
3、影像学检查
当血清催乳素4.55nmol/L（ug/L）时，应行垂体MRI检查，明确是否存在垂体微腺瘤或腺瘤。
4、眼底检查
由于垂体腺瘤可侵犯和（或）压迫视交叉，引起视乳头水肿；也可因肿瘤压迫视交叉致使视野缺损，因而眼底、视野检查有助于确定垂体腺瘤的大小及部位，尤其适用于孕妇。
治疗
确诊后应明确病因，及时治疗，治疗手段有药物治疗、手术治疗及放射治疗。
1、药物治疗
（1）甲磺酸溴隐亭：系多肽类麦角生物碱，选择性激动多巴胺受体，能有效降低催乳素。溴隐亭对功能性或肿瘤引起的催乳素水平升高均能产生抑制作用。溴隐亭治疗后能缩小肿瘤体积，使闭经-溢乳妇女月经和生育能力得以恢复。主要副作用有恶心、头痛、眩晕、疲劳、嗜睡、便秘、直立性低血压等，用药数日后可自行消失。新型溴隐亭长效注射剂可克服口服造成的胃肠功能紊乱。
（2）喹高利特：为作用于多巴胺D2受体的多巴胺激动剂。多用于甲磺酸溴隐亭副作用无法耐受时。
（3）维生素B6：和甲磺酸溴隐亭同时使用起协同作用。
2、手术治疗当垂体肿瘤产生明显压迫及神经系统症状或药物治疗无效时，应考虑手术切除肿瘤。手术前短期服用溴隐亭能使垂体肿瘤缩小，术中出血减少，有助于提高疗效。
3、放射治疗用于不能坚持或耐受药物治疗者，不愿手术者，不能耐受手术者。放射治疗显效慢，可能引起垂体功能低下、视神经损伤、诱发肿瘤等并发症，不主张单纯放疗。
（高频考点）
A1型题
1、功能失调型子宫出血病是指
A、生育期妇女的异常子宫出血
B、青春期的异常子宫出血
C、更年期妇女的异常子宫出血
D、伴有轻度子宫内膜非特异性炎症的子宫出血
E、由于神经内分泌功能失调引起的异常子宫出血
参考答案：E
2、关于无排卵性功血错误的是
A、多见于青春期和更年期
B、基础体温呈单相型
C、月经周期缩短经量多少不定
D、经前为增生期子宫内膜
E、常不伴有痛经
参考答案：E
3、下列哪项可诊断子宫性闭经
A、孕激素阴性
B、孕激素阳性
C、雌激素、孕激素序贯试验阳性
D、垂体兴奋试验阳性
E、雌激素、孕激素序贯试验阴性
参考答案：E孕激素试验撤药性流血为阳性，体内有一定雌激素，子宫内膜功能正常。序贯实验在前者为阴性时用雌激素，撤药性流血为阳性，提示内膜对激素有反应。
4、青春期无排卵性功能失调性子宫出血的治疗原则是
A、止血、减少月经量
B、减少月经量、调整周期
C、调整垂体和性腺功能
D、止血、调整周期、促排卵
E、止血、防止子宫内膜病变
参考答案：D绝经过渡期以止血、调整周期、减少出血量、防止子宫内膜癌变为原则。
5、关于子宫内膜不规则脱落，错误的是
A、生育年龄妇女居多
B、基础体温双相
C、月经周期正常，但经期延长
D、于月经第5天刮宫见有分泌反应内膜
E、卵巢有排卵但*体发育不良
参考答案：D
6、关于功血的处理原则哪项不妥
A、纠正贫血，预防感染
B、已婚妇女可首选刮宫术止血
C、雌激素适用于青春期功血
D、孕激素适用于出血量少且淋漓不断者
E、围绝经期功血治疗原则为止血、调整周期和促进排卵
参考答案：E
7、有关原发性痛经的陈述，正确的是
A、患者雌激素水平异常升高可致痛经
B、子宫自主神经敏感性增加易发痛经
C、经期子宫内膜PG过度合成可致痛经
D、子宫内膜组织缺氧引起痛经
E、子宫内膜异位引起的痛经
参考答案：CPG（前列腺素）
8、下列不属于痛经临床表现的是
A、下腹阵发性痉挛性疼痛
B、月经量异常
C、腹痛腹泻
D、面色苍白出冷汗
E、恶心呕吐
参考答案：B
9、有关原发性痛经，错误的说法是
A、多见于未婚或未孕妇女
B、月经来潮前数小时即出现
C、常发生在月经初潮后6-12个月
D、伴面色苍白出冷汗
E、生殖器官多有器质性病变
参考答案：E
10、关于绝经期综合征的叙述，错误的是
A、是以自主神经系统功能紊乱为主的症候群
B、可有阵发性潮红
C、主要是由于雌激素和促性腺激素水平下降所致
D、阵发性心动过速
E、可用尼尔雌醇治疗
参考答案：C雌、孕激素下降相关
11、下列不属于绝经期妇女症状的是
A、生殖器官逐渐萎缩
B、阴道分泌物增多
C、尿急尿失禁
D、潮红潮热
E、骨质疏松
参考答案：B
12、绝经期综合征的患者主要补充的性激素是
A、雄激素
B、孕激素
C、雌激素
D、孕激素和雄激素
E、雌激素和雄激素
参考答案：C
13、最常见的闭经类型
A、原发性闭经
B、子宫性闭经
C、卵巢闭经
D、下丘脑闭经
E、垂体性闭经
参考答案：D
A2型题
14、48岁妇女。近2年月经不规律，未诊治。现闭经3个月，阴道大出血15天。首选哪项治疗
A、治疗性刮宫
B、性激素治疗
C、子宫切除
D、促排卵药物
E、维生素K、止血药
参考答案：A48岁故刮宫可止血，可诊断是否为子宫内膜癌。
15、35岁女性，继发不孕，自然流产2次，月经周期20~23天，频发，经量正常，妇科检查无异常。应考虑下列哪种疾病
A、正常排卵性月经
B、排卵期出血
C、*体功能不足
D、*体萎缩不全
E、无排卵性功血
参考答案：C
16、吕某，女，29岁，自述月经周期正常28天，经期延长10~12天。自测基础体温呈双相型，但体温下降缓慢。该患者最可能诊断是
A、正常妊娠
B、*体功能不足
C、*体萎缩不全
D、无排卵性功血
E、不能确定
参考答案：C
17、女性，16岁，因月经过多晕厥被送入急诊室，急诊止血方案为
A、雄激素肌注
B、雌激素肌注
C、孕激素肌注
D、刮宫术
E、止血剂肌注
参考答案：B
18、女性，48岁，月经紊乱1年，无腹痛，子宫大小正常，最可能的原因
A、无排卵性功血
B、有排卵性功血
C、子宫内膜炎
D、子宫肌瘤
E、子宫癌
参考答案：A
你做对了吗？
一周执业医师复习大纲18.滋养细胞疾病
19.生殖内分泌疾病
20.子宫内膜异位症和子宫腺肌病
21.女性生殖器畸形
22.女性盆底功能障碍性疾病及生殖器官损伤
?END?
戳“阅读原文”