一.皮肤性病的辨证
中医学辨证是认识和治疗皮肤性病的前提。其辨证方法有多种，包括八纲辨证、脏腑辨证、三焦辨证、经络辨证、卫气营血辨证及辨性质。临床主要以八纲辨证为基础，但应与其他辨证方法有机结合起来。
⒈八纲辨证八纲辨证即辨表里、寒热、虚实及阴阳，是中医辨证最基本的方法，也是其它辨证方法的基础。
⑴表里辨证以察知病情轻重深浅及变化趋势，表证病浅而轻，里证病深而重，辨表里是采用汗法或攻里治法的依据。
⑵寒热辨证以指导临床治疗，即“寒者热之”、“热者寒之“。
⑶虚实辨证以别邪正盛衰，为实证宜攻、虚证宜补的治法提供依据。
⑷阴阳辨证以探究疾病的属性及变化规律，是对病证进行综合概括的方法。张景岳云：“凡诊脉施治，必先审阴阳，乃为医道之纲领”。
2.脏腑辨证脏腑辨证是指以中医藏象学说为基础，依据脏腑表现于外的生理、病理现象进行辨证的方法。内脏与皮肤的关系极为密切，《类经》云：”藏居于内，形居于外，故曰藏象。“
⑴心病辨证
①心为神之居、血之主、脉之宗，在五行属火。
②心病多表现在神志和血脉方面。表现为：心悸烦热、口舌糜烂、口干少津、失眠健忘、吐血衄血、皮肤灼热、红疹血痂、舌红苔*、脉数等。
③常见皮肤病：天疱疮、红斑狼疮性脑病及红皮病。
④心与小肠相表里，因心热下移小肠表现出心烦口渴、口舌生疮、小便赤涩、尿血等小肠里热炽盛的证候。
⑵肺病辨证
①肺与皮肤的关系密切：肺外合皮毛，开窍于鼻，在五行属金。
②肺病常有口干咽燥、咳嗽无痰、气喘无力、鼻红脂多、皮肤粗糙、干燥脱屑、苔薄少津，脉浮细而数等。
③常见皮肤病：痤疮、酒渣鼻、毛周角化症、寒冷性荨麻疹等。
④肺与大肠相表里，可致大肠传导功能失常，主要表现有便秘、腹泻、腹痛及肛周灼热瘙痒等。
⑶脾病辨证
①脾主运化、升清、统摄血液，在五行属土。具有喜燥恶湿的特性，“诸湿肿满，皆属于脾”，即所谓脾虚生湿。
②脾病常表现有：腹胀纳少、食不消化、肢体困重、周身浮肿、丘疹水疱、糜烂渗液、皮下痰核、泄泻便溏、舌淡、苔腻，脉沉缓。
③常见皮肤病：湿疹、粘液性水肿及皮肌炎等。
④胃病以受纳腐熟功能障碍，主气上逆为主要病变。常见证候有胃寒证、胃热证、食滞胃脘证及胃阴不足证等。
⑷肝病辨证
①肝主疏泄、主藏血、开窍于目，在五行属木。
②肝的阴血不足，筋失所养可出现手足震颤、肢体麻木、屈伸不利、皮肤瘙痒、干燥脱屑；肝经湿热尚致胸胁满闷疼痛、口苦不欲饮、红斑灼热、糜烂渗液等。
③常见皮肤病有带状疱疹、阴囊湿疹、鱼鳞病及皮肤瘙痒症等
④足厥阴肝经与足少阳胆经相互络属于肝胆之间，而互与表里。湿热常同时蕴结于肝胆，称为肝胆湿热证；湿热随经下注，如外阴瘙痒、湿疹等。
⑸肾病辨证
①肾藏精，主骨生，在体为骨，其华在发，在五行属水。
②肾病多表现为：腰膝酸软而痛、耳聋耳鸣、发白早脱、面色晄白或黧黑无泽、肢凉浮肿、舌淡苔白、脉沉弱；肾阴虚证者为潮热盗汗、五心烦热、咽干颧红、舌红少津、脉细数。
③常见皮肤病：黑变病、白发及SLE等。
④肾与膀胱相表里，膀胱病多与肾的气化功能有关。临床常见症候为膀胱湿热证，表现为：尿频、尿急、尿痛、小便淋沥或脓血、舌苔*腻、脉数。淋病即属此范畴。
3.三焦辨证三焦辨证是清代医家吴鞠通在卫气营血辨证的基础上所创的温病三焦辨证法则，根据湿邪的特点、湿热伤人的重点脏腑部位及先后次序，将其划分为初、中、末三个阶段；即上焦湿热、中焦湿热及下焦湿热。
⑴上焦湿热证：系指湿热病邪所致的手太阴肺经和手厥阴心包经络的证候。
⑵中焦湿热证：系指湿热病邪中伤足阳明胃经和足太阴脾经的证候。
⑶下焦湿热证：系指湿热病邪久羁中焦，传入下焦所致的下焦湿热证候。病位在大肠和膀胱，以小便、大便方面表现的症状突出。
4.经络辨证皮肤性病的经络辨证主要依据疾病所患部位和按经络在人体的循行分布，以推求疾病属何经络进行辨证。
⑴发生于人体上部者多为三阳经受病，多因风热、风温引起。如发生于面部者属足阳明胃经，头顶者属足太阳膀胱经。鼻部患病与手太阴肺经有关；口唇部属足太阴脾经。
⑵皮损发生于人体中部，即腰背、胁肋部，多属肝经和胆经受病，多为气郁、火郁或肝胆湿热所致。
⑶发生于人体下部患病多由湿热或寒湿所致，因湿性趋下之故。臀部内侧属足三阴经，外侧属足三阳经。皮损发生于阴部者与肝、肾二经有关。
5.卫气营血辨证卫气营血辨证是叶天士运用于外感温热病的辨证方法，卫气营血表示病变发展过程中浅深轻重的四个阶段。这种辨证方法在皮肤性病中多用于一些全身症状较重的疾病。
⑴卫分证：指风热或湿热病邪侵犯肌表，卫气功能失常所表现的证候。常见于荨麻疹、重症多形红斑发病初期及急性化脓性疮疡早期。
⑵气分证：系风热、热毒病邪内入脏腑，正盛邪实，正邪剧争，阳热亢盛所表现的证候。常见于急性疮疡发展阶段、变应性接触性皮炎等。
⑶营分证：系湿热病邪内陷、传入营分，营阴受损、心神被扰所表现的证候。多见于天疱疮、剥脱性皮炎及感染性荨麻疹等。
⑷血分证：系邪热不解入于血分，血热扰心，热炽甚极或迫血妄行所表现的证候。可见于系统性红斑狼疮、皮肌炎、重症药疹、重症多形红斑及紫癜等。
6.辨性质⑴急性皮肤病
①急性者大多为实证，发病急骤；
②皮损表现为：红斑、丘疹、水疱、脓疱、糜烂及渗液等；
③发病原因多为风、湿、热、虫、毒；与肺、脾、心关系密切。
⑵慢性皮肤病
①慢性者大多为虚证，发病缓慢
②皮损表现为：鳞屑、色素沉着、苔癣样变、毛发脱落等
③发病原因多为血瘀、气血不足、肝肾亏虚、冲任失调；与肝、肾关系密切。
二.皮肤性病的诊断
皮肤性病的诊断也与其他临床学科一样，也必须在系统的病史搜集、全面的体格检查及必要的实验室检查的基础上进行综合分析，才能做出正确的诊断。
1.病史⑴一般资料：姓名、性别、年龄、籍贯、种族、职业及婚姻等。⑵主诉：患者就诊的主要原因，包括发病部位、性质、自觉症状及病期。
⑶现病史：
①可能的病因或诱因，如食物、药物、接触物或感染等。
②初发皮损的部位、形态、类型、大小、数目及发生的次序，进展速度和演变情况等。
③全身和局部的自觉症状及其程度。
④病情与季节、气候、饮食、环境、职业、生理变化及精神状态等有无关系。
⑤诊治经过、疗效及不良反应等。
⑥结合中医内容进行问诊。
⑷既往史：指患者曾患过何种疾病，尤其是和现有的皮肤病、性病有关的疾病；有无各系统疾病，其治疗、疗效及不良反应等情况。
⑸过敏史
⑹个人史
⑺家族史
2.体格检查⑴全身检查
有的皮肤病、性病常伴有内脏或全身性疾患，有的皮肤病是全身性疾患的外在表现，故应注意有无全身症状。全身系统检查要求基本同内科检查。
⑵皮肤黏膜检查
①视诊
?检查顺序应先查皮损分布，再查皮损排列，最后查皮损性质。
?内容：性质、大小、数目、颜色、界限、形状、表面、基底、内容、排列、分布等。
皮疹部位：在暴露或覆盖部位，全身性或局限性，是否对称分布。接触性皮炎和光感性皮炎多见于暴露部位。
皮疹的分布与排列：是否对称分布、散发还是群集，呈线状还是带状排列。如带状疱疹，沿身体一侧群集损害呈带状分布。
皮疹性质：是原发疹还是继发疹，其大小和数目、形状（圆形、椭圆、弧形或地图状）。
皮疹的颜色：红色、紫罗蓝色、灰色，是原发的或是继发的。某些皮肤病具有一定的特殊颜色。如皮肌炎为紫红色水肿性斑，白癜风为脱色斑，*褐斑为淡褐色或*褐色色素沉着斑。
皮疹硬度及基底宽窄：如皮脂腺囊肿，较硬且与表皮粘连，而脂肪瘤较软而与表皮无粘连。
局部感觉：麻风病人皮损区的触痛觉减退或消失。
②触诊
了解皮肤温度、湿度和油腻程度
注意皮损的质地（坚实或柔软）、位置（浅在或深在），有无浸润增厚、萎缩变薄、松弛、凹陷
注意皮损是否与其下组织粘连或可以推动
注意皮损有无压痛、感觉过敏、减低或异常
注意有无棘层松解征，附近淋巴结有无肿大、触痛或粘连
③舌诊
包括观察舌质、舌苔和舌的形态等三个方面的变化
舌质红，在皮肤病急性期多属热证，慢性病多属阴虚
舌质淡而白者，为气血两虚；淡白而胖，多属阳虚
舌胖嫩而舌边伴有齿痕，多属气虚、阳虚，亦可见于SLE后期或长期应用激素之后
舌光如镜，舌红绛，为病久阴伤胃虚，亦可见于应用大量抗生素之后
在望舌苔时，还需注意因服药或饮食而染色的假苔，尤其是舌苔与病症不相符的时候
④脉诊
浮脉：脉浮有力，为风寒、风热在表，或为风热邪毒证客于上部；脉浮无力，为气血不足。
迟脉：脉迟有力，为实寒，无力为虚寒
数脉：数而有力，为实热，无力为虚热
滑脉：主痰饮、食滞和实热
洪脉：主气分热盛
细脉：主气血两虚、诸虚劳损，又主湿病
3.其他临床检查⑴玻片压诊
①可用以简单区分出血和充血性皮损
②玻片压迫皮损处至少15秒后，充血性红斑会消失，而出血性红斑及色素斑不会消失；
③寻常狼疮皮损可出现特有的苹果酱颜色。
⑵皮肤划痕试验
在荨麻疹患者皮肤表面用钝器以适当压力划过，可能出现以下三联反应，称为皮肤划痕试验阳性。①划后3～15秒，在划过处出现红色线条：可能由真皮肥大细胞释放组胺引起毛细血管扩张所致；
②划后15～45秒，在红色线条两侧出现红晕：此为神经轴索反应引起的小动脉扩张所致，麻风皮损处不发生这种反应；
③划后1～3分钟，划过处出现隆起、苍白色风团状线条：可能是组胺、激肽等引起水肿所致。
⑶鳞屑刮除法
刮除某些皮肤病的鳞屑并进行一些特殊检查往往可提供有价值资料。如Auspitz征对银屑病有诊断意义；而体癣、花斑癣的鳞屑中可查出真菌。
⑷放大镜检查
常用于检查一些特殊较细微的变化，如扁平苔藓的Wickham纹、盘状红斑狼疮的毛囊角栓等。
⑸滤过紫外线（wood灯）检查
用波长为nm～nm的紫外线照射某些皮肤损害后，可呈现特殊颜色的荧光，有助于这些皮肤病的诊断。
如头白癣病发呈亮绿色，而*癣发呈暗绿色，红癣鳞屑则呈红色；鳞状细胞癌呈鲜红色荧光，基底细胞癌则无荧光。
⑹醋酸白试验
人类乳头瘤病毒感染的上皮细胞与正常细胞不同，能被冰醋酸致白。以棉签清除皮损表面分泌物后，外用5%冰醋酸2-5分钟后观察，皮损变为白色、周围正常组织不变色为阳性。
测一测，你学会了吗？
1.真菌检查为阳性的是？
A.手足湿疹B.手足癣
C.荨麻疹D.寻常疣E.尿布皮炎
2.下列说法错误的是？
A.花斑糠疹轻刮后可出现糠秕样鳞屑；
B.寻常型银屑病刮除鳞屑后可出现特征性薄膜现象和点状出血；
C.*癣在wood灯下不发生荧光；
D.寻常狼疮用玻片压诊呈苹果酱色
3.皮肤划痕征阳性的是？
A.荨麻疹B.手足癣
C.疥疮D.疣E.单纯疱疹
4.SLE后期或长期应用激素之后舌诊多为？
A.舌质红B.舌胖嫩而舌边伴有齿痕
C.舌光如镜D.舌红绛E.舌淡而白
5.躯干多见于下列哪些病（多选）？
A.花斑癣B.玫瑰糠疹
C.带状疱疹D.体癣
E.药疹
6.皮肤黏膜检查注意检查什么内容（多选）？
A.性质B.大小
C.数目D.颜色E.分布
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「手机上看不见我」
1.B2.C3.A4.B5.ABCDE6.ABCDE
责编｜王建锋
编辑｜方莹莹
声明｜文章内容源自新世纪第三版《中西医结合皮肤性病学》，部分图片来源于网络或者相关书籍，版权归原作者所有。
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