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肠道疾病
一、克罗恩病（助理医师不要求）
病理
1、多见于末段回肠；2、病变呈节段性分布；3、病变呈纵行溃疡，黏膜早期呈鹅口疮样溃疡，后期呈鹅卵石样；4、坏死特点：非干酪性肉芽肿
临床表现
1、腹痛：最常见症状，多位于右下腹或脐周，间歇性发作
2、腹泻：多为糊状便
3、腹部包块、瘘管形成
检查
1、结肠镜检查（首选检查）
2、CT或磁共振肠道显影：肠壁明显增厚伴有肠壁分层表现，呈“靶征”或“双晕征”；肠系膜血管增多、扩张、扭曲，呈“木梳征”
3、钡剂灌肠：钡剂通过迅速而遗留一细线条状影，称“线样征”
诊断
糊状便+腹痛+进餐加重+鹅卵石样外观
并发症
肠梗阻（最常见）；腹腔内脓肿
治疗
1、氨基水杨酸制剂：柳氮磺吡啶
2、糖皮质激素：适用于中、重度活动期患者
3、免疫抑制剂治疗药物：硫唑嘌呤或巯嘌呤
4、抗菌药物治疗
5、生物制剂
6、手术治疗：适用于完全性肠梗阻、脓肿形成、大量失血、急性穿孔等患者
二、溃疡性结肠炎
病理
1、病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层，呈连续弥漫性分布
2、多位于直肠与乙状结肠，病变由直肠开始，逆行向近端发展
临床表现
1、活动期最重要的表现：腹泻和黏液脓血便
2、腹痛：里急后重，便后腹痛缓解，若有持续剧烈腹痛，可能为并发中毒性巨结肠
3、若出现腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱等体征，应注意中毒性巨结肠及肠穿孔等并发症
4、疾病分期：
（1）轻度：排便＜4次/天，无便血、发热、贫血，血沉＜20mm/h
（2）重度：腹泻≥6次/天，明显血便，体温＞37.8℃，血沉＞30mm/h
（3）中度：介于轻、重之间
辅助检查
1、结肠镜检查（确诊）
2、X线钡餐：肠管缩短，结肠袋消失，肠壁变硬，呈铅管状。重症病人不做钡餐
诊断
左下腹痛+脓血便+里急后重+抗生素无效
并发症
1、中毒性巨结肠：以横结肠最严重，常因低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂而诱发
2、癌变：多见于广泛性结肠炎、病程漫长者
鉴别诊断
溃疡性结肠炎
克罗恩病
症状
脓血便多见
脓血便较少见
病变分布
连续性
节段性
直肠受累
绝大多数
少见
肠腔狭窄
少见、中心性
多见、偏心性
溃疡及黏膜
溃疡浅、黏膜弥漫性充血水肿，颗粒状，脆弱性增加
纵行溃疡、黏膜呈卵石样，病变间的黏膜正常
组织病理
固有膜全层弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结构明显异常、杯状细胞减少
裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿、黏膜下层淋巴细胞聚集
治疗
1、氨基水杨酸制剂：5-氨基水杨酸制剂（5-ASA）和柳氮磺吡啶，适用于轻、中度患者
2、糖皮质激素：对于5-ASA疗效不佳的中度及重度病人的首选治疗
3、免疫抑制剂：对于5-ASA疗效不佳、症状反复发作及激素依赖者的维持治疗
三、肠易激综合征（助理医师不要求）
临床表现
1、腹痛：位置不定，多见于下腹和左下腹，排气、排便后缓解
2、排便习惯和粪便性状的改变：腹泻型（我国多见）、便秘型（西方多见）
诊断
病程半年以上，症状排便/排气后改善+腹痛（位置不固定）+所有检查正常
治疗
1、腹泻者，止泻药物：洛哌丁胺、蒙脱石散
2、腹痛者，解痉药物：匹维溴铵，缓解腹痛
3、便秘者，泻药：聚乙二醇、乳果糖；促动力药：莫沙必利
4、伴有精神症状者，抗抑郁药：阿米替林、帕罗西汀
四、肠梗阻
病因、分类及特点
按梗阻原因分类
1、机械性肠梗阻（最常见）：各种原因引起的肠道狭小或不通
（1）表现为：阵发性腹痛，闻及高亢肠鸣音（有积气、积液时呈气过水音），可见肠型和肠蠕动波
（2）常见原因：粘连带压迫、肿瘤压迫、肠套叠、肠粘连（最常见）、肿瘤（老年人常见）、蛔虫梗阻
2、动力性肠梗阻：肠蠕动消失或肠管痉挛。表现为：持续性胀痛，肠鸣音减弱或消失，溢出性呕吐
（1）麻痹性：多见于腹腔术后、腹部创伤、弥漫性腹膜炎
（2）痉挛性：多见于急性胃肠炎、肠道功能紊乱、慢性铅中毒
3、血运性肠梗阻：由于血栓导致肠管血运障碍，肠失去了蠕动能力。可迅速继发肠坏死（也可属于动力性肠梗阻）
按肠壁血运有无障碍
1、单纯性肠梗阻：仅有肠内容物通过受阻、无肠管血运障碍
2、绞窄性肠梗阻：相应肠段血运障碍。表现为：剧烈持续性腹痛，X线有孤立胀大的肠袢，肠胃减压后不缓解，腹腔穿刺抽出血性液体
按梗阻部位分类
1、高位性肠梗阻：呕吐较早、频繁，呕吐物为胃内容物。腹胀不明显，X线无明显液平面
2、低位性肠梗阻：呕吐晚、次数少，呕吐物有粪臭味，X线扩张的肠袢在腹中部，呈“阶梯状”排列
3、结肠梗阻：因有回盲瓣的作用,肠内容物只能从小肠进入结肠，而不能反流,故又称“闭柈性梗阻”。表现为：腹部隆起不均匀对称，X线扩张的肠袢在腹周围
按梗阻程度分类
1、不完全性肠梗阻：部分肠腔阻塞。X线梗阻以下结肠内无气体
2、完全性肠梗阻：肠道完全阻塞
3、根据病程发展快慢,又分为急性和慢性肠梗阻。慢性不完全性是单纯性肠梗阻,急性完全性肠梗阻多为绞窄性
病理
1、机械性肠梗阻：梗阻以上肠管扩张、梗阻以下肠管塌陷
2、肠管压力过高，肠壁通透性增加，肠内容物和大量细菌渗入腹腔，引起腹膜炎
病理生理
体液丢失（最早表现）、感染中毒、休克、呼吸功能障碍
临床表现
痛（腹痛）、吐（呕吐）、胀（腹胀）、闭（停止排气排便）
检查
立位X线腹部平片（首选）
诊断
痛吐胀闭
治疗
1、禁饮食、胃肠减压，纠正水电解质和酸碱平衡失调
2、手术治疗（解除梗阻、去除病因）：各种绞窄性肠梗阻尽早手术
五、结肠癌病因
高脂肪餐和食物纤维不足，遗传因素、腺瘤性息肉
病理
1、好发部位：乙状结肠；最常见病理：腺癌
2、分为：溃疡型、隆起型（预后较好）、浸润型（预后差）
分期
T：原发肿瘤；Tx：原发肿瘤无法评价；T0：无原发肿瘤证据；Tis：原位癌；T1：肿瘤侵及黏膜下层；T2：固有肌层受累；T3：穿透固有肌层至浆膜下或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织；T4a：穿透脏腹膜；T4b：侵犯或粘连于其他器官或结构
N：区域淋巴结；Nx：区域淋巴结无法评价；N0：无区域淋巴结转移；N1：1-3个区域淋巴结转移；N2:4个及4个以上区域淋巴结转移
M：为远处转移；Mx：无法估计远处转移；M0：无远处转移；M1：有远处转移
临床表现
1、排便习惯和粪便性状的改变：最早出现
2、右半结肠癌：右半结肠腔大，癌肿多为隆起型，易出现坏死及感染，很少形成肠腔狭窄，不常发生梗阻。因此以腹痛、腹部肿块、以及全身症状为主
3、左半结肠癌：左半结肠肠腔细，癌肿常为浸润型，易引起肠腔狭窄，主要表现为梗阻症状、排便习惯、粪便性状改变
检查
结肠镜+活检（最有价值）；癌胚抗原升高（CEA）
诊断
排便习惯与粪便形状改变+消瘦+腹痛
治疗
手术治疗：根治性手术：切除范围须包括癌肿及远、近端10cm以上的肠管，包括其系膜和淋巴结
六、肠结核（助理医师不要求）
病因
1、原发性肠结核：结核分枝杆菌直接感染
2、继发性肠结核（多见）：最常见的原发病变为肺结核
病理
好发于回盲部及远端回肠。分为溃疡型肠结核（多见）、增生型肠结核
1、溃疡型肠结核：肠壁淋巴组织干酪样坏死；溃疡呈带状；一般不发生穿孔、较少出血、可导致肠管狭窄
2、增生型肠结核：病变多局限于回盲部，容易导致肠腔狭窄和梗阻
临床表现
右下腹疼痛，腹泻（溃疡型肠结核）、便秘（增生型肠结核）、右下腹肿块伴压痛
检查
1、X线钡餐：溃疡型肠结核呈“激惹征”
2、结肠镜检查+活检（最有价值）
诊断
溃疡型肠结核=右下腹疼痛+腹泻+低热盗汗
增生型肠结核=右下腹疼痛+便秘+无明显结核中毒症状
鉴别
肠结核
克罗恩病
肠外结核
多见
一般无
病程
复发不多
病程长,缓解与复发交替
瘘管、腹腔脓肿、肛周病变
少见
可见
病变节段性分布
常无
多节段
溃疡形状
环行、不规则
纵行、裂沟状
结核菌素试验
强阳性
阴性或阳性
抗结核治疗
症状改善,肠道病变好转
无明显改善,肠道病变无好转
抗酸杆菌染色
可阳性
阴性
干酪性肉芽肿
可有
无
治疗
抗结核治疗（关键）
七、结、直肠息肉（助理医师不要求）
病理
1、主要好发部位：乙状结肠、直肠
2、类型：
（1）新生物性息肉：腺瘤性息肉（公认的癌前病变）
（2）炎性息肉
（3）错构瘤性息肉：幼年性息肉病及色素沉着息肉综合征
（4）化生性息肉及黏膜肥大赘生物
（5）肠息肉病：肠内息肉多于颗
临床表现
1、排便次数增多；2、大便带血；3、肠梗阻及肠套叠：盲肠息肉多见
检查
结肠镜+活检：明确诊断
诊断
大便带血+排便次数增多+家族史+不伴有其他症状
治疗
手术切除：
1、内镜切除
2、开腹手术切除或腹腔镜手术：直径＞2cm的广基息肉；息肉位置较高；有癌变
阑尾炎
急性阑尾炎
解剖
阑尾位于右骼窝部,外形呈蚯蚓状,长度从2~20cm不等,一般为6~8cm,直径0.5~0.7cm
阑尾体表投影约在脐与右骼前上棘连线中外1/3交界处,称为麦氏点(McBurney点)
阑尾为一管状器官,远端为盲端,近端开口于盲肠，位于回盲瓣下方2~3cm处
病因
1、阑尾管腔阻塞（最常见）：是由淋巴滤泡增生引起
2、细菌侵入
3、阑尾先天畸形
病理类型
1、急性单纯性阑尾炎：属轻型阑尾炎或病变早期。病变多只限于黏膜和黏膜下层
2、急性化脓性阑尾炎：阑尾肿胀明显,浆膜高度充血,表面覆以纤维素性(脓性)渗出物
3、坏疽性及穿孔性阑尾炎：阑尾管壁坏死或部分坏死,呈暗紫色或黑色。穿孔部位多在阑尾根部和尖端
4、阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔,如果此过程进展较慢,大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连,形成炎性肿块或阑尾周围脓肿
临床表现
1、症状：转移性右下腹痛；早期乏力、发热
2、体征：
（1）右下腹（麦氏点）压痛（最常见）
（2）腹膜刺激征：反跳痛、腹肌紧张，提示阑尾炎症加重，出现化脓、坏疽或穿孔等病理改变。
3、其他体征：结肠充气试验(Rovsing征):病人仰卧位,用右手压迫左下腹,再用左手挤压近侧结肠,结肠内气体可传至盲肠和阑尾,引起右下腹疼痛者为阳性
诊断
转移性右下腹痛+麦氏点压痛、反跳痛
并发症
1、腹腔脓肿:在阑尾周围形成的阑尾周围脓肿最常见。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀症状、压痛性肿块和全身感染中毒症状等。一经诊断即应穿刺抽脓冲洗或置管引流,必要时手术切开引流
2、化脓性门静脉炎:临床表现为寒战、高热、肝大、剑突下压痛、轻度*疸等。行阑尾切除并大剂量抗生素治疗有效
3、内外瘘形成:阑尾周围脓肿如未及时引流,形成各种内瘘或外瘘,此时脓液可经瘘管排出。X线钡剂检查或者经外瘘置管造影可协助了解瘘管走行,有助于选择相应的治疗方法
治疗
手术切除：阑尾切除术
术后并发症：感染（最常见）、出血、粘连性肠梗阻
特殊类型阑尾炎
1、婴幼儿急性阑尾炎：治疗：早期手术配合输液，纠正脱水，应用广谱抗生素
2、老年人急性阑尾炎：治疗：及时手术治疗
3、妊娠期急性阑尾炎：治疗：早期手术，切口偏上。临产期的急性阑尾炎如并发阑尾穿孔或全身感染症状严重时，可考虑经腹剖宫产术,同时切除病变阑尾
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