临床病例今天，广东省佛山市战友LWR给我看了这样一个病例，在此一起学习！一位腹痛、长期便秘患者，肠镜镜下图如下：检查所见:插镜情况:顺利。送达部位:回肠末端10cm回盲瓣:形态正常,回盲瓣呈唇状阑尾内口:阑尾口呈弧形回肠末段:粘膜正常,绒毛状结肠粘膜:全结肠暗褐色改变，横结肠见一大小约1.0cm×1.0cm扁平息肉，表面粘膜光滑。乙状见一大小约1.5cm×1.5cm侧向发育隆起。乙状结肠另见一大小约1.0cm×0.8cm亚蒂息肉，表面粘膜光滑。横结肠见长约1.2cm白色线状活动虫体，一端附着肠粘膜，钳出。所见升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠粘膜光滑,皱襞形态规则,粘膜下血管纹理清晰,未见糜烂,溃疡,肿物。肛门:肛门口见内痔诊断结果:1.乙状结肠侧向发育型肿瘤;2.结肠多发息肉3.肠道寄生虫感染:钩虫?4.内痔;5.结肠黑变病。嗯，这个虫是钩虫?钩虫病，写个读书笔记吧！疾病别名Africancachexiaancylostomaticinfectionancylostomiasisdochmiasishookwormdisease钩虫感染钩口线虫病*肿病懒*病*种病疾病概述粪便中有钩虫卵而无明显症状者称“钩虫感染”。粪便中有钩虫卵又有明显临床症状者称“钩虫病”。钩虫病是由钩虫寄生于人体小肠所引起的疾病,临床上以贫血、营养不良、胃肠功能失调为主要表现,重者可致发育障碍及心功能不全。寄生于人体的钩虫主要为十二指肠钩口线虫(Ancylostomaduodenale)与美洲板口线虫(Necatoramericanus)。偶可寄生于人体的还有锡兰钩口线虫(Ancylostomaceylanicum)和犬钩口线虫(Ancylostomacaninum)等。巴西钩口线虫(Ancylostomabraziliense)的感染期幼虫虽可侵入人体,但一般不能发育为成虫。流行病学1.传染源钩虫病患者、钩虫感染者。2.传播途径以皮肤接触感染为主,手指间和脚趾间的皮肤是最常见的侵入部位。有生食被污染的蔬菜者可经口感染。3.易感人群人对钩虫普遍易感。一般以青壮年为多,儿童较少。男性患者居多,但部分地区性别视职业而异,如植桑区女性感染率较高,而矿区患者则主要为男性。4.流行特征流行极广,几乎遍及全球。我国除西藏和西北诸省、自治区外,其他各省、自治区均有不同程度的分布与流行,以海南、广西、四川、福建较重。国内大部分地区为两种钩虫混合感染。北方：十二指肠钩虫感染为多南方个别地区：美洲钩虫感染为主。分布及流行与气候关系至为密切,气候温暖、雨量充沛均适宜于钩虫卵在泥土中生长发育。在一些矿区井下,由于气温高、湿度大,如遭粪便污染也易造成流行。各流行区钩虫感染与发病有明显的季节性,在同一地区农民受染季节比较恒定。病因在我国,寄生于人体的钩虫主要是十二指肠钩口线虫与美洲板口线虫。成虫寄生于人体小肠,多在空肠上部;十二指肠、回肠的上、中部也可见到。钩虫以其口腔吸咬肠黏膜为食。钩虫的生活史包括人体内和体外两个阶段,不需任何中间宿主。①人体外的发育阶段:虫卵随宿主粪便排出体外,散布于温暖而潮湿的泥土中;卵内细胞不断分裂,24小时内发育为幼虫并很快自卵壳脱出形成杆状蚴;经数次蜕皮形成具有感染性的丝状蚴。丝状蚴对外界抵抗力很强,在适宜环境中能生存4个月,但遇日光曝晒则易死亡。②人体内发育阶段:具有感染性的丝状蚴潜伏在潮湿的泥土内,或随雨水、露水爬至植物茎叶上,聚集在农作物的水滴内。当人接触泥土或农作物时,丝状蚴利用其活跃的穿刺能力,迅速钻入皮肤,经皮下毛细血管或淋巴管,随血流达右心,再沿肺动脉进入肺毛细血管,然后穿过肺泡毛细血管至肺泡,沿细支气管,借助于上皮的纤毛运动经支气管、气管到达喉部；随宿主的吞咽动作而进入食管,经胃抵达小肠,发育为成虫。自丝状蚴钻入皮肤,直至成虫在肠内产卵的发育过程需35～50日。在人体内钩虫成虫,70%～80%存活期约为1年。但十二指肠钩虫的存活期可为5～8年,美洲钩虫可为5～6年。发病机制感染性钩蚴侵入皮肤时可引起钩蚴性皮炎。当钩蚴移行至肺部时可引起肺部病变及炎症。但钩虫引起的主要病理损伤系由成虫在肠道吸血所致。由我国学者采用犬钩口线虫所作的活体观察,每条钩虫每日吸血量约为0.01～0.04ml。国外学者采用放射性核素标记红细胞观察美洲钩虫每日吸血量为0.02～0.1ml。加之钩虫常更换咬附部位,由钩虫分泌的抗凝物质可使原咬附伤口继续渗血。如感染钩虫具有相当数量,即可造成患者贫血。此种慢性失血不仅可以造成患者营养不良,儿童生长发育障碍,严重者可引起贫血性心脏病,危及患者生命。钩虫引起的肠道病变主要是广泛分布的出血点及黏膜糜烂。黏膜有嗜酸性粒细胞浸润及退行性变。心肌显示肥大及脂肪性变。其他器官亦可见因营养不良所致的退行性改变及脂肪性变。临床表现钩虫病的症状主要由钩蚴及成虫所致,但成虫所致的症状较为长久和严重。(一)钩蚴所致的症状1.皮炎在钩蚴侵入处皮肤,初有奇痒和烧灼感,继而出现小出血点、丘疹或小疱疹,俗称“粪触块”、“粪毒”、“粪疙瘩”。皮炎多发生在手指或足趾间、足背、踝部等,数日内可消失。抓痒可继发细菌感染、局部淋巴结肿大,偶可出现一过性荨麻疹。2.呼吸系统症状受染后3～5日,患者常有咳嗽、喉痒、声嘶等;重者呈剧烈干咳和哮喘发作,表现为嗜酸性粒细胞增多性哮喘,痰内可出现血丝。胸部X线：肺纹理增多或肺门阴影增生,偶可引起短暂的肺浸润性病变。呼吸系统症状大多持续数日自行消失,长者可达1～2个月。(二)成虫引起的症状1.消化系统症状初期：患者先有食欲亢进,但劳动力反而减退,或有上腹部不适、隐痛等。后期：常因贫血、胃酸降低而出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻或顽固性便秘。重度感染者,大便隐血可呈阳性。有些患者喜食生米、生豆、生果、茶叶,甚至泥土、瓦片、碎纸、木炭等,通常称为“异嗜症”。2.血液循环系统症状(1)贫血:多见于受染后10～20周。贫血症状的轻重与血红蛋白下降的水平和速度有关。重度贫血患者皮肤呈蜡*色,而黏膜(结膜、甲床)苍白。(2)循环系统症状:贫血的程度直接影响循环系统,特别是心脏代偿功能。轻者:HB90g/L,仅有轻度头昏、乏力,劳动时轻度气促、心悸等;中度感染:HB多在50～90g/L之间,患者皮肤黏膜苍白,下肢轻度水肿,不劳动亦感气急、心悸、四肢无力、耳鸣、眼花、头昏等,心率增快,心脏轻度扩大,有收缩期杂音;重度感染者:HB50g/L,皮肤黏膜极度苍白,全身水肿显著。轻度活动后感严重气急、心悸及心前区疼痛,脉搏快而弱,全心扩大,有明显收缩期杂音以至舒张期杂音。3.其他儿童重症患者,可有生长发育障碍、智力减退、性发育不全、侏儒症等表现。成年患者亦常有闭经、阳痿、性欲减退、不育等;严重感染的孕妇易引起妊娠中毒症、早产、死胎等。实验室检查1.血液红细胞计数减少,血红蛋白量及血细胞比容降低,属小细胞低色素性贫血。嗜酸性粒细胞及白细胞总数初期增加,后期贫血显著时嗜酸性粒细胞及白细胞总数逐渐减少。血浆白蛋白及血清铁含量降低。间接免疫荧光试验特异性低。2.粪便粪便涂片或漂浮法可找到钩虫卵。其主要方法有:①直接涂片法:有薄涂片与厚涂片两种,后者的阳性率高于前者;②漂浮检查法:钩虫卵较轻,在饱和盐水内漂浮于表面易于查出。此法正确率高;③虫卵计数法:仅用于调查研究和疗效考核:轻度感染:每克粪便个中度感染:～个重度感染:个虫卵④钩蚴培养法:虫卵在一定温度条件下可孵出钩蚴,故可用培养法检出钩蚴,其检出率较涂片法与漂浮法均高,尚可鉴别虫种;⑤改良加藤厚涂片法:使用定量板甘油玻璃纸透明计数,稳定性较好,方法简便,而且可以进行感染度估计。但必须掌握透明时间,一旦虫卵透明过度,便不易检出。内镜检查诊断
在农村、矿区等流行地区曾接触污染钩蚴土壤或生食污染钩蚴的蔬菜,并有钩蚴皮炎及咳嗽、哮喘等病史者;
有贫血、劳动力减退、消化道症状如食欲怪癖、上腹部隐痛不适等者;
婴幼儿有营养不良、发育迟缓等者,
均应疑及本病,并进行粪便检查以确定诊断。治疗1.驱虫治疗钩虫传播潜力高，有证据表明在贫穷和卫生条件差的地区极难消除或根除。事实上，由于缺乏全面的经济发展，卫生、鞋类和健康教育的影响已经微乎其微。因此，由努力控制转向使用驱虫药物的大规模治疗（也称为“驱虫”）来降低发病率。以下药物可用于驱除钩虫：①阿苯达唑是WHO认可与推荐的驱虫药，驱虫谱较广，对钩虫感染疗效显著，对移行期幼虫有杀灭作用，对虫卵也有显著的杀伤活性。目前广泛应用于人体肠道线虫的驱除与治疗，推荐服用剂量为成人每天mg，儿童减半，连服2~3d。②甲苯咪唑广谱驱虫药，不良反应少，用药剂量少。推荐服用剂量为成人每次mg，每日2次，连服3~4d。甲苯咪唑同样为WHO认可与推荐的驱虫药，但有研究者发现，阿苯达唑对钩虫的治愈率高于甲苯咪唑。③噻嘧啶广谱驱虫药，口服吸收少，作用快，不良反应少。推荐服用剂量为成人每日按体重10mg/kg，连服3d。④左旋咪唑疗效好，吸收迅速，单剂量效率高，适于集体服药。推荐服用剂量为成人每天1.5~2.5mg/kg，饭后1h顿服，连服3d。⑤三苯双眯是近年来发展起来的一种治疗钩虫病的新药，治疗钩虫感染疗效好，不良反应少，值得推广。三苯双眯mg顿服，治疗钩虫感染疗效高于同样剂量的阿苯达唑。近年来，越来越多学者发现采用联合疗法，两种药物并服可有效提高驱虫效果。2.钩蚴性皮炎治疗①局部涂药法感染24h内用左旋咪唑涂肤剂或15%阿苯达唑软膏，每日2~3次，重者连用2d。②皮肤透热疗法用53℃热水间歇浸泡患处，持续2s后间隔8s，重复以上操作25min，或者用热毛巾敷于患处10min，可杀灭皮下幼虫。③服药法皮炎广泛者口服阿苯达唑，每天10~15mg/kg，分2次口服，连续3d，可以止痒和杀死皮内钩虫幼虫。3.对症治疗贫血和低蛋白血症是本病的主要表现,故给予足量的铁剂,补充高蛋白饮食对改善贫血与消除症状甚为重要。一般病例宜于驱虫治疗后补充铁剂,但重度感染伴严重贫血者,宜先予纠正贫血。对于贫血者，一般用以下方法治疗：①轻度贫血：加强营养，给予富含铁质的饮食，同时加强维生素和高蛋白的摄入。②中度贫血：可口服硫酸亚铁（每次0.3~0.6g，每日3次）和维生素C（每次50mg，每日3次）。③重度贫血：（Hb＜30g/L），考虑适当输血。4.预后重度感染伴营养不良、贫血性心脏病心力衰竭时,如予积极补充营养、纠正贫血、控制心力衰竭、症状控制后驱虫,并杜绝重复感染,则预后仍属良好。
参考文献：
1.中国知网临床诊疗知识库
2.百度文库
3.陈小燕,闫峻,蔡振寨,等.内镜诊断钩虫病54例分析[J].中华消化内镜杂志,,27(5):-.DOI:10./cma.j.issn.7-..05..
4.张东行,吴方伟.中国钩虫病防治进展[J].中国热带医学,,19(2):-.DOI:10./j.cnki.46-/r..02.21.
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