患者，男，33岁，因“右下颌后牙反复肿痛1月余”就诊。1月来右下颌后牙反复肿痛，自服消炎药效果不佳，今来我科就诊。临床检查：颌面部左右对称，开口度正常，48未萌，表面覆盖软组织红肿。影像学检查：48近中生长，冠在47的颌平面下方，牙根与同侧下牙槽神经管部分重叠（图1）。
诊断：48近中中位阻生。排除拔牙禁忌症，签署手术知情同意书。局麻起效后，在47远中黏膜作一长约1cm切口延至其远中颊面轴角，与龈缘成45°角，翻瓣，使用普通高速涡轮机钻去骨分牙。拔牙过程中停止分割牙齿时有气泡从创口内溢出，未在意。整个操作过程顺利，约15min。术后即刻发现患者右下眼睑肿胀明显，睑裂变窄，右面部较对侧肿胀。患者诉颈部紧绷感，无呼吸困难、头晕、恶心、心悸。右侧下眼睑、面颊部、双侧颈部触诊有捻发音，无明显触痛（图2）。
考虑皮下气肿，立即自下而上挤压排出气体，加压冷敷。观察30min后，患者无明显不适，当天行静脉输液抗感染治疗。第2天肿胀减轻，行胸片示：颈部、纵膈及前壁积气（图3）。
行双侧锁骨上穿刺减压，抽出少许气体，继续抗感染治疗。术后第3天右侧下眼睑、面部肿胀明显消退，拔除双侧锁骨上穿刺管。术后1周随访时，患者下眼睑、面颈部等处气肿吸收消散，未扪及捻发感。
2.讨论
皮下气肿是由于口腔内黏膜的完整性遭到破坏，加之口内局部压力增高，使气体通过此处进入深部筋膜而形成。最常见的是由高速涡轮机拔牙引起。拔牙后的皮下气肿常表现为术后即刻或数天内发生面颈部肿胀，触诊有典型的捻发音。通常累及面颈部结缔组织间隙，若进一步扩大，向下通过颈前肌肉间隙进入纵膈，向上通过面颊部间隙进入眼睑周围软组织等。
纵隔气肿的特征是呼吸困难，声音沙哑，胸痛或背痛。气体是有菌的，会在体内的密闭死腔中引起继发感染，导致坏死性筋膜炎以及纵膈炎症。就本例而言，拔牙过程较顺利，可能造成此并发症的原因是使用普通高速涡轮钻去骨分牙时，强大的气流顺着创口喷射进入皮下组织中。不同涡轮机有不同的最佳工作气压，所以每天开始工作前应按照生产厂家的规定调整气压，还应随时倾听高速涡轮机工作时产生的噪音，发现异常时及时调整气压。拔牙过程中，一定要使涡轮机喷水系统打开，并应用吸唾器，建议使用45°仰角手机，该类型涡轮机排出的气体远离手术区域，从而消除诱发皮下气肿的可能原因。
当停止用涡轮机分牙时有气泡从创口内溢出，这是典型的皮下气肿的临床症状，应引起医师警惕。一旦出现皮下气肿，首先应安慰患者；其次迅速确定皮下气肿范围。在开放创口的前提下自下而上挤压排出气体，术后创口勿须严密缝合，以利于气体持续排放及渗出物排出以减轻组织肿胀。早期对气肿局部冷敷以防扩散，48ｈ后进行热敷以促进吸收，并应用抗生素预防感染。局限的气肿可以自身吸收而无需特殊处理。
给予患者术后指导，包括严禁擤鼻涕、吹奏乐器以及近期避免航空旅行，以避免增加口内压力。如果患者出现呼吸困难，医生应该行胸片或CT检查以明确气肿的范围。如果发生大的气道阻塞，应及时请相关科室协助处理，手术减压可达到一定的效果。然而，一些学者不建议常规使用手术减压，因为它可能无效甚至扩散气肿。在本病例中，医生对患者进行锁骨上穿刺以排气减压，取得了良好的效果。
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