[病案]吴某,男,2岁。年2月14日初诊。确诊为右髂骨慢性骨髓炎和髓关节化脓性骨髓炎已五年,形体消瘦,面色苍白,右下肢活动受限,局部肿胀,疮面晦滞,有窦道形成,约深12厘米,有腐骨触感,流出淡紫色脓水,有臭味,舌淡白,脉细弱。
[治则]托毒化瘀,补益气血。
[方药]*芪0克,*参9克,茯苓9克,白术9克,熟地15克,枸杞子12克,川牛膝9克,木瓜9克,山甲9克,乳香6克,没药9克,肉桂9克,大枣5枚,加服蛇蜕大枣丸(蛇蜕、大枣、熟地、茯苓、苍术、肉桂、枸杞子、赤芍),外以白降丹药捻祛腐平胬。5剂药后窦道扩大,流出粘稠*脓,取出药捻,夹出腐骨1块(2×1.5厘米)。中药续服,外以利骨丹(白降丹、火硝、泥鳅)药捻插入着骨以祛腐。一周后窦道周围有红色肉芽,头昏、耳鸣,腰酸。内服方改六味二胶丸(六味地*丸加鹿胶、龟胶、海马),外用桃花散(铅粉、银米、冰片、麝香)。共治五十七天,诸症痊愈,摄片基本正常,但右腿略见跛行。(见《陕西中医》年第5期)
[评析]附骨疽是邪毒伏骨,蚀筋腐骨,气血瘀滞所致。治疗先拟排脓内托散加减治之,排脓托毒,脓已排出后改用六味二胶丸。对窦道形成,死骨存留者,及时以白降丹化腐平胬,扩大通道,死骨、腐肉能自行流出,这是治疗的关键。然后再清扫污浊,使腐肉、异物彻底清除,渐趋愈合。(吕志连)
脉痹(胸腹壁血栓性浅静脉炎)[病案]郭某,男,49岁。年4月就诊。自述年10月发现脐右侧向上有硬索条状物,时时作痛,医院服中药和理疗后,疗效不显著,索条状物向上延长至乳晕。无明显外伤史。检查:自脐右侧至乳晕有长约19厘米呈绳索样条状物,质硬,无红肿,有触痛,牵拉其两端时,出现明显凹陷性皮肤浅沟。诊断为右腹壁血栓性浅静脉炎。
[治则]清热解毒,活血消肿。
[方药]当归20克,赤芍20克,炙*芪20克,络石藤克,川芎克,地龙克,郁金克,苏木克,红花90克,制乳香90克。上药制成片剂,每片重0.克,口服2次,每次10片。外用熨药：苏木15克,红花15克,乳香15克,没药15克,干姜15克,千年健15克,鸡血腾15克,银花15克,樟脑15克,透骨草20克,花椒10克,桂枝10克。共碾成粗末,装入布袋内,再加少量白酒,缝口后上锅蒸热,置于患处,5分钟后更换(可一次取2袋),反复熨10次,每日1次,～4日换新药。经治疗一月病愈。(见《中医杂志》年第2期)
[评析]血栓性浅静脉炎是因一段静脉硬化闭塞所致,多发生于下肢,上肢、胸腹壁发生者实为少见。本病属于“脉痹”范畴,病机为气血运行滞缓,脉络闭阻。治疗用当归、赤芍、红花、苏木、地龙等活血行瘀,软坚通络,*芪益气消肿,川芎、郁金活血行气,乳香、络石藤有止痛之功,诸药配合活血消肿,通络止痛,临床效果良好。(马荫笃)
脱疽(一)[病案]陈某,男,40岁。据云始于足大趾,若粟米之大,*泡一点,皮色紫暗,疼痛异常。现已延及五趾,色黑腐烂,气秽难闻,足背漫肿。其人素来嗜酒,自觉神倦纳减,便溏,舌苔白腻,脉濡。
[治则]健脾利湿。
[方药]薏苡仁90克,茯苓90克,车前子15克,白术0克,桂心克,外用九一丹,芙蓉膏。十余天后,症状大减,继以调养气血告愈。(见《浙江中医药》年第8期)
[评析]脱疽,多因血络闭滞,热胜毒聚者为多,然亦有湿浊凝痹经络者。本案宿嗜醇酒,胃湿恒盛,致络道阻塞,气血不达而成。用方原出《温热经纬·内经伏气温热篇》王盂英按,名驱湿保脱汤,治脱脚伤寒之脚趾脱落。治时药量较重,因症重也,不用苦寒之品,恐伤脾胃也。(吕志连)
脱疽(二)[病案]杜某,男,2岁。年7月15日诊。一月前,右足三??色紫黯,麻木,痒痛。渐至剧痛难忍,晚间尤甚。躯??歪,呈跛行,摸其肢端冰凉,身倦畏寒,多方求治未??紫色蔓延至足背、踝关节,经某院检查诊断为“血栓闭???”[2]。诊其足背动脉濡弱,舌淡紫、滑腻,脉沉缓。
[治则]温经祛寒,利湿通阳起痹。
[方药]薏仁90克,茯苓60克,肉桂克,白术0克,车前子1?克。??当归12克,延胡索12克,丹参15克,红花6克,川牛膝12克。外用鲜土蜂房(培干研末)以陈醋调药末适量涂敷患趾,每晚换药一次。如此内外用药,服药10剂后,患肢紫色渐渐消失,肢末转温,痛止,尔后患趾结痂脱落痊愈。(见《辽宁中医杂志》7年第12期)
[评析]“脱疽”系寒湿滞,血瘀阻于经脉所致。《诸病源候论》曰：“发于趾,名脱疽,其状赤黑死……。”治疗以内服驱湿保脱汤加入养血活血之当归、延胡索、丹参、红花、牛膝等药,并外用土蜂房末醋敷患趾,取其消肿散瘀、解毒之功,故脱疽愈。(马荫笃)
脱疽(三)[病案]尤某,男,27岁。年4月29日就诊。主诉五年前右下肢麻木疼痛,遇冷加剧,行动困难,膝关节以下皮肤变成紫暗,趾尖为甚。医院诊为血栓闭塞性脉管炎。经长期治疗无效。六个月前小趾溃烂,疼痛加剧。门诊治疗久不愈合,反加剧,以脉管炎坏死期收入院,转中医治疗。观其患者形体消瘦,面色青白少华,患侧踝以下皮色紫暗,右小趾暗红而肿,有1厘米大小溃疡,按之痛觉消失,跌阳脉沉细似有似无,步履不便,跛行,久立则痛,入夜疼痛加剧,心烦、少寐、食少、便秘、小便*赤,舌质红绛,苔薄*腻,脉细数。
[治则]温经通络,扶正养阴,清热解毒除湿。
[方药](1)生猫骨一具,连头尾,烧灰存性,研细为末。每日次,每次1.5克。(2)猫肉炖*芪60克,苡仁60克。()*芪60克,当归15克,川芎10克,生地0克,玄参20克,细辛克,龟版20克,鳖甲20克,蟹灰克,乌梢蛇0克,银花炭0克,炒*柏20克,紫花地丁0克,牛膝20克,茅术10克。经用上药一周后疼痛逐渐减轻,三月后基本痊愈。后仍按前药调治半年余,诸症除,医院检查证实己痊愈。(见《四川中医》年创刊号)
[评析]猫骨散治脱骨疽乃医者家传之方。据《中国药用动物志》载：猫肉：有滋补,祛风,解毒的功能。主治虚劳体瘦,风湿痹痛等证。猫骨：有解毒、消肿、杀虫之功。《本草纲目》谓之“甘温,无毒”,肉能治“劳疰、鼠瘘”。《中药大辞典》载可治”瘰疠、痈疽,恶疮”。《本草求真》曰“入肝、肾”二经,“能补血,治劳疰”。总之,猫骨、猫肉既可补虚扶正养阴益血,又能解毒祛风、胜湿而消痈疽。且猫性昼静而夜动为阴中之阳物,其身性甘温,阴寒之气为之所胜。人为血肉有情之体,猫乃血肉有情之品,用治脱骨疽颇为见效。(马荫笃)
脱疽水肿[病案]蔡某,男,68岁。自年起两下肢麻木,感觉迟钝,活动不利,趾端疼痛,紫绀欠温,两目红赤,视物模糊。5年起有蔓延加剧趋势,痛如鸡啄,左足大脚趾、第三趾端溃烂,面部及两下肢浮肿,尿减少。测尿糖(++～+++)。口服DB60片及中药等二年未效。近月来面部及下肢肿加剧,按之如泥,厥冷,发绀延至小腿部,剧痛彻夜不寐,趾端溃烂色黑腐臭,脓水外溢。腰酸肢重,渴多饮,尿少,大便正常。体检：血压22.6/1.kPa(/毫米汞柱),眼睑浮肿,两眼球结膜充血,瞳孔不等大,心界向左扩大,主动脉瓣区第二音亢进。两下肢Ⅱ°凹陷性浮肿,左足大脚趾、第三趾端处各有1×1厘米大小的溃疡面,左足背动脉搏动消失。舌黯红,苔薄*腻,脉细弦。化验：尿糖(++),尿沉淀蛋白(+++),空腹血糖11mmol/L,糖基血红蛋白10.5克%,尿素氮7.4mmol/L,肌酐12.7μmol/L,血肌酊清除率46.2毫升/L,酚红排泄试验：2小时总排泄量47%,血胆固醇5.5mmol/L,甘油三酯1.mmol/L。中医诊断为脱疽水肿。西医诊断为糖尿病并发动脉硬化闭塞、肾动脉硬化症、糖尿病性眼病。
[治则]益肾清利,活血化瘀通络。
[方药]鹿衔草0克,金雀根0克,制茅术0克,毛冬青0克,车前子0克(包),徐长卿15克,赤苓15克,猪苓15克,丹皮10克,桂枝10克,赤芍10克。另炙水蛭15克,炙地鳖虫15克,五灵脂15克,肉桂15克,研末吞服,每次2克,日次。溃疡面用1：0呋喃西林溶液冲洗,外敷九一丹,日换1次。按上法治疗一周后尿量增多,面部及下肢浮肿明显消退,疼痛减轻,皮肤转红润有温感,溃疡面脓水减少,入夜能寐,血压维持在18.6/12.0kPa(/90毫米汞柱),尿沉淀蛋白(++),尿糖：早晚(+),中午(++～+++)。口服药粉按上法,外敷九一丹与生肌散交替使用,内服药继续服10剂后,浮肿退净,疼痛缓解,溃疡面结痂,下肢皮肤红润而温暖。复查空腹血糖降为6.8mnor/L,尿糖：早晚阴性,中午(+),尿沉淀蛋白(+～++),苔薄质淡红,稍口干。湿热已去,瘀血已化,前方去桂枝加天花粉0克。又服15天病愈。门诊随访八个月未复发。(见《上海中医药杂志》9年第4期)
[评析]本病是由糖尿病并发成脱疽,往往很难痊愈,西医采用截肢法治疗,亦很难达到满意效果。本案的病机是脾肾两虚,阴损及阳,阴阳两虚为根本。脾虚不能运化,肾虚气化失司,湿热瘀阻脉络,阳气不能外达四末而成脱疽,水湿潴留,溢于肌肤,发为浮肿。治法上采用扶正祛邪,攻补兼施,内治与外治结合而治愈。(*宣能)
变应性血管炎[病案]王某,男,4岁。年10月2日就诊。遍体出红斑点,发病已十一个月之久,初起如针尖红点,渐而变大、变白脱皮,有的变红,变黑坏死而溃烂,具痛、痒、刺感。素体尚好,病后经常头晕、少眠、多梦,纳食少、易腹泻,四肢乏力,自觉疲惫,无发热,但恶寒,身痛楚,饮热不知热,慢性病容,表情痛苦,斑点颜面11处,两上肢80余处,前胸腹近60处,后背部0余处,右下肢多处,左下肢多处。斑点大小约0.7～2厘米,有白有红有黑,有的坏死溃烂,有的外凸,有的凹陷,未溃者皮下黑陷,有的塌陷灰白不起,无坏死者即行干涸,或有小脓泡的中心部外凸。舌体薄,无苔,质红绛如牛肉,脉小微。化验检查:自细胞14×10９/L(00/立方毫米),中性75%,淋巴25%,血沉4毫米/小时,肝功能正常,大小便常规正常,X线胸透、心电图均正常。由右小腿内侧取组织作病检,镜下所见表皮轻度角化过度,棘皮层次减少,真皮血管周围有大量炎细胞浸润,间质胶原纤维增多。医院诊断：变应性血管炎。患者曾使用多种抗生素、激素、镇痛剂、脱敏剂及中药活血通瘀,消风解毒均罔效,病情反逆转增剧。
[治则]益气,温中,固表。
[方药]*参10克,当归12克,桂心克,炙甘草10克,*芪60克,白术10克,枣仁12克,银花0克,连翘20克,荆芥穗10克,防风10克,白芷6克,柴胡15克,川羌活6克,鹿角霜0克,附子20克。服20剂,皮肤已无红、黑溃烂及灰白干涸点,病情稳定,未出新斑点；痛、痒、刺感消失,食欲渐佳,精气恢复。效果明显,可继而守之。上方又继服10剂,仅患处残存色素沉着,表皮光滑正常,已痊愈上班。年月25日复查,一直未再复发。(见《中医杂志》年第6期)
[评析]本病临床较为罕见,系正气衰惫,表邪(毒)不解,正气不鼓,苛毒客于经脉,瘀久正伤,气血阻滞,斑烂不能收靥所致。故用扶正祛邪之法,重用*芪以补气,重用附子、鹿角霜温阳逐寒,重用银花、连翘清热解毒。寒温配伍,调和阴阳,祛邪扶正而病愈。(马荫笃李祥云)
腿游风[病案]田某,女,4岁。年8月14日初诊。自年5月突然寒战高热,右小腿前面大片皮肤红赤,掀热疼痛。下肢浮肿已五年,右膝以下浮肿明显,身微热,纳差便溏。检查;右下腿前面皮肤紫红,面积约20×11厘米,边界清楚,苔*腻,脉弦细,曾服中药及双氢克尿塞无效。
[治则]清热化湿。
[方药]苍术6克,白术6克,盐水炒*柏6克,川牛膝12克,萆薢12克,苡仁15克,车前子15克(包),泽泻9克,银花藤0克。此时双氢克尿塞减至50毫克/天,服12剂,小便增多,浮肿明显减退。上方加紫草9克,红花9克,服0剂,此时停服双氢克尿塞,患处皮肤温度正常,浮肿基本消退,皮肤颜色较前为淡。上方加炮姜炭4.5克,*参9克,炙甘草克,白术改为9克,又服20剂,上述诸症均愈。为巩固疗效,上方再服20剂。随访一年余未复发。(见《新中医》年第7期)
[评析]本病多由火毒所引起,火毒挟湿趋下而发于下肢,患者食少便溏为脾虚所致,脾虚更助湿盛,湿邪郁久化热,湿滞下肢,故而发生“腿游风”。法用清热化湿,本方用四妙丸合萆薢化毒汤加减,用苍术、萆薢、车前子、泽泻运脾燥湿,白术、茯苓、苡仁健脾利湿,银花藤清热通络,*柏燥湿清热,以后又加紫草、红花活血通络,最后加用*参、炮姜、白术健运脾阳,如此治疗脾健湿化,毒邪无所长,使缠绵之疾得以痊愈。(李祥云)
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